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推荐大学生安全承诺书

时间: 2024-02-10 17:19:38

推荐大学生安全承诺书

  在社会一步步向前发展的今天,很多地方都会使用到承诺书,承诺书在写作上有一定的规范。来参考自己需要的承诺书吧!下面是小编收集整理的推荐大学生安全承诺书,欢迎大家分享。

推荐大学生安全承诺书

推荐大学生安全承诺书 第一篇

  身为一名新时代的大学生,我深知安全责任的重要性,理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的.校园环境,提高自身安全防范意识,让家长放心,本人郑重作出如下承诺:

  1、主动接受安全教育,增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识,提高自我防范、保护能力。

  2、遵守大学生行为准则,远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄,不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

  3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟,不使用明火。

  4、不使用违章电器,不违章使用电器,不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等),不在被褥内对电器充电。

  5、按时归宿,不留宿异性及非宿舍成员,严禁夜不归宿现象发生。

  6、养成健康的上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度,不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息,不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

  7、户外活动时不攀爬高处、高山,不下海戏水、游泳,不到险要的地方玩耍。

  8、日常出勤做到有事请假,如期返校,非节假日不擅自离开学校。

  作为一名大学生,我能正确认识和理解安全知识,通过学习上述安全管理内容,我将本着“安全第一”的原则,避免和消除相应的危险,对自己的人身和财产安全负责。

  承诺人:

  20xx年xx月xx日

推荐大学生安全承诺书 第二篇

  平安是家庭和睦的幸福之本,是健康成长的快乐之源,是参与一切社会活动的重要保障,身为一名新时代的大学生,我深知安全责任的重要性,理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境,提高自身安全防范意识,在认真学习了教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》及《学生手册》等有关内容后,本人作出如下承诺:

  1、主动接受安全教育,增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识,提高自我防范、保护能力,学会使用简单的消防灭火设施,掌握基本的逃生救助方法。

  2、遵守大学生行为准则,不在公共场所赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄及参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

  3、遵守校内作息时间,尊重他人隐私,尊重各地方、民族同学的.风俗和生活习惯。不在宿舍内喝酒、吸烟,不使用明火,不在蚊帐内使用蜡烛。

  4、不使用违章电器,不违章使用电器。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等),不在被褥内对电器充电。在使用电器(含充电器)时,必须做到“人走电关”。不在楼道内堆置物品,保持消防通道的畅通。

  5、不在宿舍内打球、嬉戏、大声喧哗,不使用大功率音响。不在校内饲养猫、狗等宠物。

  6、妥善保管个人贵重物品,不在宿舍存放大量现金,不在宿舍内经商。按时归宿,不留宿异性及非宿舍成员,未经学校批准不校外住宿。

  7、养成健康的上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度,不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息,不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

  8、户外活动时不攀爬高处、不在非游泳场地戏水,不到险要的地方玩耍。参加体育活动时,正确的使用运动设施,量力而行。在室内活动时,主动留意安全出口,不将身体探出窗体或阳台外。

  9、遵守课堂纪律,积极维护教学秩序。操作实验设备遵守实验守则。参加实践、实习活动活动遵循实习活动要求,签署安全协议。日常出勤做到有事请假,如期返校,非节假日不擅自离开学校。

  10、遵循学校学籍预警制度,不故意拖欠学费和住宿费,遵守学校考试纪律的管理规定。

  11、求职应聘不从事非法或不正当职业,不听信非正规广告,谨防上当受骗及人身意外伤害。

  12、在外遵守交通规则,选择安全性高的交通工具出行,不乘坐“三无”车辆。

  13、注意食品卫生安全,不吃“三无”包装的食品,不到无卫生保证的饮食场所就餐,不冒险尝试可能导致过敏及毒害的食物。自觉抵制毒品。

  14、关心自身与身边同学的健康状态,身心出现健康问题或存在过往病史应及时向老师沟通,不瞒报病情。看病前往正规医院,不求助没有医疗资质的诊所或卫生站点。

  15、发现或掌握可能导致生命财产损失的隐患或信息应及时向学校反映。

  作为一名大学生,我能正确认识和理解安全知识,通过学习上述安全管理内容,我将本着“安全第一”的原则,尽力避免和消除相应的危险,对自己的人身和财产安全负责。

  承诺人:xx

  xx年xx月xx日

推荐大学生安全承诺书 第三篇

  生命只有一次,安全从我做起。为了保障自己的人身安全,尊重和珍惜生命,提高自己的安全意识,确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起,我郑重向学校保证:

  1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮,不私接电源,不触碰电线。不在宿舍内私自接线,安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时,认真做到人走电关。不违反《消防法》的有关规定,不损坏消防设施和安全标志,如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

  2、我将提高自己的防盗意识,妥善保管自己的贵重物品,数额较大的现金及时存入银行,防止被盗和丢失;不在宿舍内经商,不允许销售人员随便进入宿舍内,不在学生宿舍留宿异性和外来人员,出门后及锁门,防止他人顺手牵羊。

  3、我将认真遵守交通规则,高度重视交通安全,行走靠右,不抢道,不占道,不在公路上打闹,骑自行车不带人,不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为,做到一停二看三通过,出入校园时,选择安全性高的交通工具(例如校车),不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

  4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐,不去无正规营业执照的食品摊铺,尽量提醒同学及他人注意饮食安全。

  5、我将养成健康上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的.规章制度、社会法规,加强网络安全的信息保密工作,不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。

  6、在外出求职应聘、家教及打工时,我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告,谨防上当受骗和人身意外伤害。

  7、我将做到未经批准不无故旷课,严格遵守请假制度,不私自外出游玩、逃学、出走,放假期间不滞留学校,及时回家,及时返校。未经学校批准,不私自离校及校外租房居住,无正当理由不迟归,不夜不归宿,不在学生宿舍留宿异性和外来人员。

  8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。

  9、在外游玩时,谨遵带队人员安全指挥,不到危险地带拍照、嬉戏。

  10、我将承诺与同学之间团结友爱,不与他人吵口打架,不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,不帮他人斗殴或请校外人报复同学,不以任何方式索取、偷盗他人钱物。

  本人已经明确以上安全承诺,并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故,本人愿意承担一切责任,并接受相应的校纪校规处分。

  学生(签字):

  日期

推荐大学生安全承诺书 第四篇

  为进一步保证学生的安全和身心健康,防范安全事故的发生,每一名学生要自觉做好以下防范工作:

  1、坚决杜绝野浴;

  2、坚决杜绝到大河、水井、池塘等危险地段玩耍;

  3、雨天减少外出,更不允许过河;

  4、遵守交通规则,主动避让车辆;

  5、严禁从事危险性活动;

  6、不一个人进网吧、游戏厅、舞厅;

  7、不食用劣质食品和过期食品,注意饮食卫生、防止食物中毒。

  保证人:xx

  日期:20xx年xx月xx日

推荐大学生安全承诺书 第五篇

  生命只有一次,安全从我做起。为了保障自己的人身安全,尊重和珍惜生命,提高自己的安全意识,确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起,我郑重香学校承诺:

  1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮,不私接电源,不触碰电线。不在宿舍内私自接线,安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时,认真做到“人走电关”。不违反《消防法》的有关规定,不损坏消防设施和安全标志,如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

  2、我将提高自己的防盗意识,妥善保管自己的贵重物品,数额较大的现金及时存入银行,防止被盗和丢失;不在宿舍内经商,不允许销售人员随便进入宿舍内,不在学生宿舍留宿异性和外来人员,出门后及锁门,防止他人“顺手牵羊”。

  3、我将认真遵守交通规则,高度重视交通安全,行走靠右,不抢道,不占道,不在公路上打闹,骑自行车不带人,不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为,做到“一停二看三通过”,出入校园时,选择安全性高的`交通工具(例如校车),不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

  4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐,不去无正规营业执照的食品摊铺,尽量提醒同学及他人注意饮食安全。

  5、我将养成健康上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规,加强网络安全的信息保密工作,不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。

  6、在外出求职应聘、家教及打工时,我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告,谨防上当受骗和人身意外伤害。

  7、我将做到未经批准不无故旷课,严格遵守请假制度,不私自外出游玩、逃学、出走,放假期间不滞留学校,及时回家,及时返校。未经学校批准,不私自离校及校外租房居住,无正当理由不迟归,不夜不归宿,不在学生宿舍留宿异性和外来人员。

  8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。

  9、在外游玩时,谨遵带队人员安全指挥,不到危险地带拍照、嬉戏。

  10、我将承诺与同学之间团结友爱,不与他人吵口打架,不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,不帮他人斗殴或请校外人报复同学,不以任何方式索取、偷盗他人钱物。

  本人已经明确以上安全承诺,并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故,本人愿意承担一切责任,并接受相应的校纪校规处分。

  承诺人:

  20xx年xx月xx日

推荐大学生安全承诺书 第六篇

  为了维护学院正常的教学工作和生活秩序,加强和完善学生的日常管理,促进学生德、智、体、美全面发展。根据学院《学生手册》管理规定,结合我机电系实际情况,制定以下承诺:

  1、尊敬师长,团结同学,按时上、下课,做到不迟到、不早退、不旷课,除生病等特殊事情与班主任请假外,否则自愿接受学院相关处分,绝无怨言。(附:旷课10学时以内,给予通报批评;旷课11~20学时,给予警告处分;旷课21~30学时,给予严重警告处分;旷课31~40学时,给予记过处分;旷课41~50学时,给予留校察看一年处分;旷课51学时以上,给予开除学籍处分。)

  2、上课期间,做到专心听讲,认真做好笔记,积极配合任课老师各项教学内容。将手机调至关机或静音,严禁在课堂上接听、拨打电话(包括到教室外接听电话)。

  3、凡教学计划安排的学生上课、上机、实验、自习,因故不能参加者,应事先自觉办理请假手续,并在假期满后及时销假。未经过请假擅自缺席者,按旷课论处(早自习按0.5节算,晚自习按

  1.5节算)。请假半天以内由班主任批准,请假1~3天由系主任批准,请假一周以上由教务处备案,主管院长审批。

  4、积极参加班级组织活动(如:班会等),若不能及时参加应事先向班主任请假打招呼,否则如有重大事件,关系到学生本人切身利益的通知,未能及时得知,以致出现一系列严重后果,由学生本人自己承担,与班主任、系、学院无关。

  5、严格执行学院“四无一有”主题教育,无论校内还是校外,凡参与打架斗殴、偷盗等一系列违法违纪行为,除按相关国家法律规定处罚外,本人自愿接受开除学籍的.处理。

  6、要求每位学生认真学习专业知识,自觉遵守学院各项规章制度,积极配合班主任工作,保质保量完成学业,积极参加就业、准备就业,做一名合格的大学生!

  本承诺自签字之日起生效!

  承诺人:

  20xx年xx月xx日

推荐大学生安全承诺书 第七篇

  生命只有一次,安全从我做起。为了保障自己的人身安全,尊重和珍惜生命,提高自己的安全意识,确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起,我郑重向学校保证:

  1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮,不私接电源,不触碰电线。不在宿舍内私自接线,安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时,认真做到人走电关。不违反《消防法》的有关规定,不损坏消防设施和安全标志,如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

  2、我将提高自己的防盗意识,妥善保管自己的贵重物品,数额较大的现金及时存入银行,防止被盗和丢失;不在宿舍内经商,不允许销售人员随便进入宿舍内,不在学生宿舍留宿异性和外来人员,出门后及锁门,防止他人顺手牵羊。

  3、我将认真遵守交通规则,高度重视交通安全,行走靠右,不抢道,不占道,不在公路上打闹,骑自行车不带人,不骑飞车或作双手离把、互相追逐的'危险行为,做到一停二看三通过,出入校园时,选择安全性高的交通工具(例如校车),不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

  4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐,不去无正规营业执照的食品摊铺,尽量提醒同学及他人注意饮食安全。

  5、我将养成健康上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规,加强网络安全的信息保密工作,不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。

  6、在外出求职应聘、家教及打工时,我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告,谨防上当受骗和人身意外伤害。

  7、我将做到未经批准不无故旷课,严格遵守请假制度,不私自外出游玩、逃学、出走,放假期间不滞留学校,及时回家,及时返校。未经学校批准,不私自离校及校外租房居住,无正当理由不迟归,不夜不归宿,不在学生宿舍留宿异性和外来人员。

  8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。

  9、在外游玩时,谨遵带队人员安全指挥,不到危险地带拍照、嬉戏。

  10、我将承诺与同学之间团结友爱,不与他人吵口打架,不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,不帮他人斗殴或请校外人报复同学,不以任何方式索取、偷盗他人钱物。

  本人已经明确以上安全承诺,并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故,本人愿意承担一切责任,并接受相应的校纪校规处分。

  学生(签字):

  日期

推荐大学生安全承诺书 第八篇

  学生承诺做到:

  1、在校园内自觉遵守学校的各项安全制度,不违反校园的.各种安全规定、公约,不做任何有损集体、他人和自己安全的事。

  2、在校期间,未经班主任和相关管理部门许可,不私自外出;有时确需离校外出时,要自觉办理请假手续。

  3、在校期间保证做到不违反《消防法》的有关规定,保证不在学校内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、做饭、燃放鞭炮等违犯安全规定的事。

  4、保证不在校园内私自藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,易燃易爆、有毒有害物品。保证不打架斗殴,保证不建立或参入任何帮派体系,保证不帮他人寻仇斗殴。

  5、保证不私自或结伴下河游泳。

  6、我保证不翻越围墙、不在阳台扶手围栏上坐、站、玩、嬉戏,不做任何有可能导致生命危险的事。

  7、我保证不在学校外租房居住或夜不归宿,保证按时回宿舍就寝。在宿舍睡觉时插好宿舍门,离开时锁好房门,拒绝陌生人进入宿舍,谨防不法分子以各种方式进行盗窃和诈骗或对学生进行不法侵害,遇到危险情况及时向老师报告。我保证不在校园内外赌博。

  8、我保证遵守交通法规,行车或行走靠右,不抢道、占道,不在公路上嬉戏打闹,不骑摩托车和无闸自行车,骑自行车不带人,不双丢把或单丢把,不互相追逐,不乘坐三轮车等非客运车辆。

  9、不吃霉烂、过期、变质食品,不酗酒、不抽烟,不喝有害身体健康的饮料。

  学生(签字):

  日期

推荐大学生安全承诺书 第九篇

  为了提高学生的安全意识,明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任,特签订学生安全责任协议书。

  一、时间:自xx年xx月至xx年xx月

  二、在外实习期间,学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务,必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为,违者按院系相关规定处理。

  三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动,如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等,应积极配合,不得缺席,违者按院系相关规定处理。

  四、学生在外(包括从实习单位到学校往返途中)期间,出现学生一切人身伤亡事故的',由学生、学生家长或责任人承担责任,学校不承担任何责任。

  (一)在外实习期间,因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的;

  (二)在外实习期间,在实习单位,应遵守实习单位的规章制度,工作中发生人身伤亡事故的,学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任;

  (三)在外实习期间,因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的,由学生本人承担相应责任;

  (四)在外实习期间,因他人行为引起学生人身伤亡的,由致害人承担相应责任;

  (五)在外实习期间,学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的,由学生本人承担相应责任;

  (六)在外实习期间,因往返校内外途中所发生的一切安全事故,由学生家长和本人承担;

  (七)其他实习期间发生的人身伤亡事故。

  学生签字:

  20xx年xx月xx日

推荐大学生安全承诺书 第十篇

尊敬的家长同志:

  学生是家庭的希望,祖国的未来,与学校共同教育好您的孩子是家长应尽的责任和义务;让每一个学生都健康成长,早日成为国家栋梁,也是学校和家长共同的愿望。

  安全重于泰山,是学校工作的重中之重。为切实保障广大师生的生命安全和财产安全,为青少年健康成长创造良好的环境,学校特与家长签订学生人身安全保护承诺书。

  一、家长应配合学校经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育,学习有关法律法规和一些安全防范急救措施,并进行安全演练,使其具有一定的安全意识和安全防范能力,做到警钟长鸣。

  二、天气渐热,家长应严禁学生不到池、塘、湖、河、江、水库等有危险的地方洗澡、或玩水,不准学生私自去参加游泳活动,以防溺水事故的.发生。

  三、对父母外出打工的留守儿童,家长更应妥善安排,委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。

  四、家长要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育,教育学生注意防火、防触电、防煤气中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等。防食物中毒,少吃零食,不吃过期霉变腐烂食品。严禁乘坐三无车辆。确保学生的一切人身财产安全。

  五、教育学生放学、上学途中不绕道,放学后要及时回家,不到网吧上网(双休日家长更应注意)、不到建筑工地或其他危险地方玩耍,不单独外出远行。

  六、家长应教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩.不许学生带管制刀具上学。如学生不遵守校纪校规,打架斗殴,或因违纪情况造成人身伤害的,一切经济损失由其监护人负责。

  七、家长要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动,有事要请假,事毕要销假,学生不能请假的由家长代请,如果未履行请假手续学生又没到校上课,私自外出购物、上网、就餐等,所发生的一切事故,学校不负任何责任,责任由父母或监护人承担。

  八、学生早上7点30分后到校,下午放学后应立即回家。中午不允许学生离校。放学和上学父母或其他监护人要负责监管或接送,保证学生路途安全,在途中发生的一切人身财产安全事故,由家长或其监护人负责。若上放学时遇恶劣天气(如暴风雨、冰雹等)或自然灾害,学生应听家长和老师的临时安排。

  九、家长应做好与学校的联系和沟通,将联系电话准确无误的告诉班主任,以便和您及时取得联系。形成学校、社会、家庭三结合的教育网络。对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校,密切与学校配合,确保学生在校、在家或其它任何场所的安全。如学生在校生病或遇意外事故造成伤害,家长应在接到老师通知后及时接学生送医院治疗。

  十、家长要支持学生参加人身平安保险。

  谢谢合作!

  学生签名:

  家长(或监护人)签名:

  班主任签名:

推荐大学生安全承诺书 第十一篇

  一、学生承诺做到:

  1、在校园内自觉遵守学校的各项安全制度,不违反校园的各种安全规定、公约,不做任何有损集体、他人和自己安全的事。

  2、在校期间,未经班主任和相关管理部门许可,不私自外出;有时确需离校外出时,要自觉办理请假手续。

  3、在校期间保证做到不违反《消防法》的`有关规定,保证不在学校内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、做饭、燃放鞭炮等违犯安全规定的事。

  4、保证不在校园内私自藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,易燃易爆、有毒有害物品。保证不打架斗殴,保证不建立或参入任何帮派体系,保证不帮他人寻仇斗殴。

  5、保证不私自或结伴下河游泳。

  6、我保证不翻越围墙、不在阳台扶手围栏上坐、站、玩、嬉戏,不做任何有可能导致生命危险的事。

  7、我保证不在学校外租房居住或夜不归宿,保证按时回宿舍就寝。在宿舍睡觉时插好宿舍门,离开时锁好房门,拒绝陌生人进入宿舍,谨防不法分子以各种方式进行盗窃和诈骗或对学生进行不法侵害,遇到危险情况及时向老师报告。我保证不在校园内外赌博。

  8、我保证遵守交通法规,行车或行走靠右,不抢道、占道,不在公路上嬉戏打闹,不骑摩托车和无闸自行车,骑自行车不带人,不双丢把或单丢把,不互相追逐,不乘坐三轮车等非客运车辆。

  9、不吃霉烂、过期、变质食品,不酗酒、不抽烟,不喝有害身体健康的饮料。

  二、本承诺书有效期从学生签字之日起至毕业离校之日止,若违反规定而造成的各种安全事故,本人负全责。

  学生(签字):

  日期

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