调解协议书

　　在社会发展不断提速的今天，各种协议频频出现，签订签订协议是最有效的法律依据之一。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的调解协议书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

调解协议书 第一篇

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年__月____日晚____时左右，______在______有限责任公司（______一号矿）井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元（大写：陆拾叁万元整）。

　　二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在______安葬入土后当日即行支付。（该10万元由乙方在签订协议时先行交付给______村主任______保管，______明入土后由______转帐到______帐户上）。

　　三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

　　四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到______的`农村商业银行账户中。

　　五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。

　　六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。

　　七、该协议甲乙双方签字后即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　协议签订时间：

调解协议书 第二篇

　　甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

　　乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________

　　住址：_____________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

　　与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

　　甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____________）

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的'医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.（简述治疗经过）______________________________ 。

　　2.（患者的现状）___________________________________

　　3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。

　　4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

　　5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

　　7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：_________（盖章）

　　乙方：_________（签字）（患者本人）

　　_________（患者父母）

　　_________（患者配偶）

　　_________（患者所有子女）

　　_________（委托代理人）

　　____年____月____日

调解协议书 第三篇

　　甲方： 身份证号码：

　　乙方： 身份证号码：

　　经双方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 ____元整。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：（签字） ____年__月__日

　　乙方：（签字） ____年__月__日

　　见证方：（签字） ____年__月__日

调解协议书 第四篇

　　甲方：_________，男，19____年4月14日，身份证号__________，住址：__________________________

　　乙方：_________，男，19____年2月28日，身份证号__________，住址：__________________________

　　__________，男，19____年5月9日，身份证号__________，住址：__________________________ 甲乙双方于年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_____年_________月_________日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

　　第一条关于赔偿问题：

　　由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

　　第二条关于甲方日后身体状况的问题：

　　甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

　　第三条甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

　　第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

　　第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________

　　______年____月____日

　　乙方：_________

　　______年____月____日

调解协议书 第五篇

　　甲方：

　　乙方：

　　事故概况：

　　据了解， ____年__月__日左右，甲方驾驶号车在时，与一辆由向行驶的车发生碰撞，造成两车损失的交通事故。对于此次事故的赔偿处理，甲、乙双方在平等、自愿和公正的原则下进行了友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方应当一次性向乙方支付损失费用____元整(￥：____元)，并支付乙方从 ____年__月__日起至其车辆维修完成期间的'停车费，每日停车费用为____元整(￥：____元)，而且甲方应当全部承担乙方的修车、拖车等费用。

　　二、乙方在收到上述费用之后与甲方之间将不存在任何关系或后续任何索赔。

　　三、在甲方支付完全部费用后，乙方任何一方承诺不会以任何形式或理由向甲方提出任何其他索赔。

　　四、甲方履行付款义务后，此次事故处理即告终，甲、乙双方之间再无任何权利或义务。任何由此事故衍生的后果，乙方应当自行承担，甲方不承担任何责任。同样，乙方也不再追究甲方的责任。

　　五、本协议是甲、乙双方基于平等、自愿的原则进行真实意思表示的公平、合理协商结果。

　　六、甲、乙双方已经全文阅读并理解本协议内容，对协议的处理结果感到满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议。

　　八、本协议自甲、乙双方签字时生效，一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　____年__月__日

调解协议书 第六篇

　　调解主持人：________，________律师事务所律师。

　　被调解人(立约人)：________，男，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。

　　被调解人(立约人)：________，女，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。

　　被调解人________、________在________律师事务所________律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：

　　一、被调解人________、________均自愿解除婚姻关系。

　　二、被调解人________、________的女儿________由________抚养，_______每月给付女儿生活费、教育费、医疗费共计________元，到________大学毕业为止。

　　三、位于________市________小区________号楼________单元________室住房的使用权及所有权，均归________所有。由李________支付________住房补偿费一万元整。

　　五、原家中所有的电器、家具等用品，归李________所有。

　　六、本协议签署之日以前，________、________各自所负的`债务，由各自负责偿还。

　　七、本协议一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律师事务所存档一份。

　　男方：_______

　　女方：_______

　　调解人：_______

　　____年____月__日

调解协议书 第七篇

　　甲方：__建筑劳务有限公司

　　乙方：______

　　丙方：______ ____年__月__日，甲方派遣______(系班组员工)到________________________工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计 ____元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

　　一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于 ____年__月__日解除。

　　二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币____ 元。

　　三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币____ 元。余款(人民币 ____元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的'索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号:。

　　四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

　　五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

　　七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。

　　八、双方无其他任何争议。丙方______(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

　　九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

　　十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

　　甲方：乙方：丙方：

　　日期：日期：日期：

调解协议书 第八篇

　　甲方：

　　乙方：

　　因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。

　　此后乙方不得追究甲方任何责任。

　　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

　　甲方：(签字) 乙方：(签字)

　　20__ 年____月____日

调解协议书 第九篇

　　甲方：__________男，_____年_____月_____日。

　　乙方：__________男，_____年_____月_____日。

　　甲、乙双方经平等协商，自愿就土地代耕，达成协议如下：

　　一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线：东以郑家力的池塘为界，西以郑维业一亩五分田为界，南以本组老渠道为界，北以郑国业稻场为界，面积三亩七分整，多少以此面积为准。承包期限为十五年，即______年______月______日至______年______月______日止。

　　二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整，于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。

　　三、本合同期满，乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有，如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。

　　四、如若合同到期，乙方不能将此田复耕，乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准(投入的种子、农药、化肥的.费用，别无其它费用)。

　　五、乙方塘埂外围不得栽树。

　　六、本协议双方签字即生效，不得反悔，不得违约。如有一方违约，除赔偿给对方造成的实际损失外，加赔叁万元的违约金。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

调解协议书 第十篇

　　甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

　　乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就________年__月__日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

　　一、各方确认甲方于________年__月__日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 ____万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

　　二、甲方于________年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为____ %， 方责任为 ____%， 方责任为____ %；

　　四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的`医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 ____元整（大写：____ 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用____ 元（大写：____ 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方（签字）

　　乙方（签字）

　　丙方：

　　丁方 ：

　　见证人（签字）

　　签约日期： ____年__月__日

　　签约地点：

调解协议书 第十一篇

　　甲方：____

　　乙方：__，身份证号：____

　　委托代理人：_______，身份证号：____。

　　甲、乙双方就乙方自费出国留学中介服务相关纠纷事宜，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵照。

　　第一条甲方一次性支付乙方人民币共计3，350元整(大写：叁仟叁佰伍拾元)，此费用囊括公证费1，900元、雅思报名费1，450元。

　　第二条甲方同意于本协议生效次日起三个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项，同时乙方向甲方出具收据。

　　第三条乙方代理人曹芹系乙方_的母亲，其许诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。

　　第四条在甲方依本协议约定付清全部款项后，甲、乙双方之间就乙方自费出国留学中介服务相关事宜产生的所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的.全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所波及的对案件事实的意见，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

　　甲方(盖章)：乙方：

　　授权代表：授权代表：

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

调解协议书 第十二篇

　　甲方：_______________________身份证：__________________________________

　　乙方：_______________________身份证：__________________________________

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就______________年__________月______日在工地现场打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　1、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_______________（________万元整）____元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

　　2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　3、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　4、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　5、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　8、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（签字）：__________________________乙方（签字）：__________________________

　　________________年___________月______日________________年___________月_____日

调解协议书 第十三篇

　　甲方代表：王__

　　乙方代表：王__

　　调解事由：___________

　　乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

　　一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

　　二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（王__、王__）必须在自家安装自动水塔。

　　三、乙方在每年的`阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等)，更不能浪费水。

　　四、乙方引来的水只允许王__、王__两家饮用。

　　如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

　　此协议一式三份，甲乙双方各执一份，__乡政府保存一份。

　　甲方：_____________乙方：_____________

　　时间：_____________时间：_____________

　　证明人：_____________

　　时间：_____________

调解协议书 第十四篇

　　甲方：_______

　　乙方：_________

　　事件经过简述：

　　甲乙双方于___年___月___日，本着友好协商的原则，达成以下协议：

　　一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额___元（大写：____元），同时补偿乙方要求的`损失费___元（大写：___元）；

　　二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求；

　　三、用户购买的___型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方；

　　四、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金___元（大写：___元）；

　　五、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁；

　　六、本协议一式两份，经双方签字后生效。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　证明人：______

　　有限公司分公司______

　　乙方身份证号：______

　　证明人身份证号：______

　　甲方代表：______

　　甲方身份证号：______

　　______年______月______日

调解协议书 第十五篇

　　申请执行人（下称甲方）：张__，男，汉族，__公司职工，__年 _____月_____日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路__号5栋____。

　　被执行人（下称乙方）：李__，男，汉族，农民，__年 ____月 ____日生，云南省大理市__镇人，住云南省大理市__镇__村委会__村__号。

　　甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案，经大理市人民法 院（__）__民一初字第___号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。

　　一、__市__区人民法院（__）__民一初字第_号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失__元，并承担案件受理费__元，诉讼保全费__元，合计___元。现乙方一次性支付给甲方___元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。

　　二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。

　　三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

　　四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报___人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。

　　甲方：张__ 乙方：李__

　　20__年__月__日

调解协议书 第十六篇

　　甲方：

　　身份证号码：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就 ____年__月__日在科技大学南门打架至甲方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等费用，此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。

　　二、上述费用支付给甲方后，由甲方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。

　　三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

　　四、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

　　五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和派出所各执一份，经双方签字并捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　八、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

　　甲方：（签字）

　　乙方：（签字）

　　见证人：

　　____年__月__日

调解协议书 第十七篇

　　甲方：__（肇事者），委托代理人：__

　　乙方：__（受害方），委托代理人：

　　__年__月__日__时左右，甲方驾驶__号__车，在__处发生道路交通事故，导致__不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：__元整（__元整）。

　　二、死者__的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的.真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：__乙方：__见证方：

　　签约日期：20__年__月__日

调解协议书 第十八篇

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日，甲方____，乙方____在____市公园道一号工地发生打架斗殴事件，造成李能国老婆一人受伤，经内部调解，决定一次性解决，医药费、路费、餐费、药费5005元，饭费422元，车费70元，超市购物票78.9元，共计5575.9元。

　　一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;

　　二、在甲方支付上述款项后，乙方保证今后绝不以任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方承担;

　　三、在乙方收到上述款项后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

　　四、协议签字后，双方保证不再以任何理由，任何借口向上级司法机关上诉;

　　五、协议签字后，双方应保证不得因此其他争端，如因乙方原因出现其他事故，后果及相应法律责任均由该方负责;

　　六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等，自愿协商之结果，是双方真心实意表现，双方签字之日为本协议生效之时;

　　七、本协议的`甲乙双方全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果同意;

　　八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，协调人存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方签字：乙方签字：

　　调解人：

　　时间：