委托生产协议书

　　在充满活力，日益开放的今天，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。写协议需要注意哪些问题呢？下面是小编精心整理的委托生产协议书，欢迎阅读与收藏。

委托生产协议书 第一篇

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方经友好协商，就甲方委托乙方进行纯棉针织成衣加工业务达成协议，为明确甲乙双方在委托加工过程中的权利义务关系，根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、行政法规的规定，经双方协商一致，现签订本协议书。

　　一、委托加工事项

　　1.甲方委托乙方利用其工厂已有的生产线，为甲方的oe50s产品进行成衣设计、生产、包装。

　　2.根据甲方要求，乙方开具加工通知单(包含加工全过程中由乙方负担的'添配材料成本价格费用明细)，交甲方进行确认，除此乙方不得擅自挪用、调拨和加工所有权属甲方的货物;

　　3.委托加工履行地为乙方工厂生产区内;

　　二、代为加工的质量

　　乙方应严格按照甲方对成衣款式、质量等技术细节要求进行加工生产;

　　三、加工费用的计算

　　1.每件成衣的加工费，按照乙方生产过程实际发生费用计算;

　　2.按照成衣加工费单价计算，以同等价值数量的成衣抵还甲方投入棉纱价值;

　　3.按照成衣加工费单价计算，抵还甲方投入价值后剩余成衣产品抵付乙方加工费用;

　　四、加工产品的存储与移交

　　加工产品暂存于乙方仓库，由甲乙双方共同在乙方场地办理验货手续，交货地为乙方工厂;

　　五、知识产权

　　1.应交于甲方的生产产品，其产品商标由甲方负责设计，甲方享有该商标的所有权利;

　　2.乙方对在受甲方委托代加工的过程中所掌握的甲方商业秘密负有保密义务;

　　六、委托加工的期限本协议有效期从签订之日起到________年____月____日;

　　七、纠纷的处理

　　1.协议期限内，由于不可抗力因素，致使乙方不能履行协议，应立即将情况以最快方式通知对方。按照不可抗力因素对履行协议影响的程度，由双方协商解决是否解除协议，或者部分免除履行协议的责任，或者延期履行协议。

　　2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。

　　八、本协议一式两份，经双方签字盖章后生效。甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

委托生产协议书 第二篇

　　委托方：__________(以下简称甲方)

　　受托方：__________(以下简称乙方)

　　双方本着互惠、互利的原则，经过充分讨论协商，达成本《委托生产协议书》，内容如下：

　　一、此协议签字即生效，双方的合作以本《协议书》所定内容执行。

　　二、安徽______公司(以下简称委托方)，委托承德______公司(以下简称受托方)生产铁构件产品，受托方的资质和商标由双方共享有，产品的质量和验收标准严格按照______公司________年第一批协议库存物资招标，招标编号：-B01，包号：包5-铁构件的招标文件的全部内容为标准，交货地点按______公司合同指定地点，地面交货(内含运费、装卸费、看查费、图纸费、业务等一切费用)所有费用由受托方承担。

　　受托方愿意以单件4950.00元吨，总价款为人民币大写：壹拾叁万伍仟零陆拾伍元柒角整(135065.70元)，承接委托方中标______公司________年第一批协议库存物资，招标编号：-B01，包号：包5-铁构件中：承德场县27.286吨中标件，严格按照合同和技术约定提供相应产品及服务，并承诺除了在商务偏差表中明示的.偏差外，满足文件要求的交货期。因延误工期造成的一切损失由受托方负全责。

　　三、加工金具按客户提出的技术书为标准(附技术规范书)，所委托生产的产品因质量出现任何问题，由受托单位负全责。本协议签署后，按照技术规范书的要求规定期限交付用户，验收合格后，受托方凭物资到货并签字盖章后的e系统物资清单(物资到验货收单，物资到货款支付确认单，入库单，出库单)交给______公司为准。

　　四、受托方需开17%增值税专用发票。委托方当收到______公司款项____日内汇款于受托单位。

　　五、本协议如有未尽事宜，双方另行协商并签订协议，与本协议同等有效。

　　六、本协议一经签订，双方共同遵守，若有异议且协商不成功，可向当地仲裁委员会申请仲裁。

　　七、本协议一式四份，双方各执两份。传真件有效。

　　甲方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　________年____月____日

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　________年____月____日

委托生产协议书 第三篇

　　甲方（委托方）：

　　名称：________________公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系方式：________________

　　乙方（受托方）：

　　名称：________________公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系方式：________________

　　鉴于甲方和乙方就加工生产产品的事宜达成如下协议：

　　一、产品信息

　　1.产品名称：________________

　　2.产品类型：________________

　　3.产品数量：________________

　　4.质量标准：________________

　　5.价格：________________

　　二、加工方式

　　1.生产周期：________________

　　2.加工时间：________________

　　3.加工地点：________________

　　4.质检标准：________________

　　三、责任和义务

　　1.甲方需保证提供的产品符合约定的质量标准，并按照约定的时间交付货物。

　　2.乙方需按照约定的加工方式和工艺流程进行生产，并保证产品质量符合约定的`标准。

　　四、违约责任

　　1.如因甲方原因导致未能履行本协议的，甲方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿乙方因此产生的直接经济损失。

　　2.如因乙方原因导致未能履行本协议的，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿甲方因此产生的直接经济损失。

　　五、争议解决

　　1.本协议的履行过程中，如发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商无果的，任何一方均有权将争议提交__________（填写具体仲裁机构）进行仲裁。

　　本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年。协议到期后，如双方无异议，则本协议有效期可自动顺延。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（签字）：________________盖章：______________日期：______________

　　乙方（签字）：________________盖章：______________日期：______________

　　以上协议内容均系双方真实意思表示，对双方均具有法律约束力。如因履行本协议产生纠纷，应按照协议约定的方式解决。如因本协议产生的法律纠纷，由双方各自承担法律责任。

委托生产协议书 第四篇

　　甲方：________________（以下简称甲方）

　　乙方：________________（以下简称乙方）

　　甲方为了充分发挥市场优势，品牌开发，双方市场营销理念和策略一致，本着“互利合作，互惠共赢”的原则，就甲方委托乙方生产管家婆系列厨房电器产品事宜，经双方友好协商一致同意，订立本协议。

　　1、乙方考虑到甲方熟悉市场，有丰富的客户资源和市场营销能力，向甲方生产管家婆牌厨房电器系列产品。乙方提供有效的企业法人营业执照、国家CCC认证证书和产品合格检测报告。管家婆商标持有人合法授权许可乙方生产加工，未通过商标持有人私自再许可其它厂家生产承担一切法律责任。

　　2、甲方委托乙方生产的管家婆牌家用榨油机、家用榨汁机、电动擦鞋机、厨房机械【豆浆机】、高频电磁灶【电陶炉】、微电脑红外炉【空气炉】、便携式灶头【养生多用锅】、电热水壶【健康养生壶】、便携式电磁灶【超能灶】、不锈钢锅等系列厨房电器产品，乙方接受甲方的委托确保生产的产品符合国家标准和质量标准，并对所生产的管家婆牌系列产品质量负责。

　　3、乙方根据甲方的需要组织生产加工，产品的具体规格数量按照甲方的订单为准，并按照订单规定的时间交货，将产品发至甲方。乙方对甲方销售服务中的特殊情况，予以配合协助解决。乙方负责生产的产品和获证的产品保持一致，如有结构或其它的'变更，需经认证机构同意后方可变更。

　　4、甲方委托乙方生产的管家婆牌系列产品，乙方必须提供经出厂检验合格的产品，在给甲方生产的产品外包装上同意印上甲方“监制、经销”字样。乙方不得使用和标注甲方企业名称、型号、地址、电话、商标的产品对外进行销售。

　　5、在合作期间，经由甲方销售的管家婆牌系列产品的售前、售后服务工作均由乙方负责。非人为原因出现的质量问题，消费者通过邮寄到乙方的必须进行维修或更换。

　　6、甲方应积极建立管家婆牌系列产品的市场和营销网络，努力拓展产品市场营销，增加委托生产的产品生产总量和品牌推广力度。

　　7、乙方的营销渠道不得对甲方已经通过的包装和即将进入市场，进行产品的低价倾销和恶意的市场竞争，甲方可以在全国招管家婆牌系列厨房电器分销商、代理商、经销商。

　　8、甲方应以最快的速度开发市场，建立销售渠道、全国各地开展管家婆电器展销活动，发展市场营销网络，并以甲方的品牌开展市场营销推广，承担市场产品宣传、产品销售过程中所产生的营销费用。

　　9、乙方鉴于甲方所承担的产品市场营销的投资风险，应尽全力支持甲方积极开展市场营销工作，提供甲方最优惠的管家婆牌系列产品供货价格，具体确定产品供货价格和产品生产量双方单独签订。

　　10、乙方在合作过程中，无故违约或停止供货，必须依据甲方市场营销支出的总费用，进行无条件赔偿。且乙方向甲方所提供的所有相关信息内容等资料必须真实、有效。本协议20____年5月３０日至20____年5月２９日止，期满后续签新协议。本协议20____年5月３０日签订，一式贰份，经双方代表签名，加盖公章后生效；甲方、乙方各执一份。本协议未尽事宜，可在履行过程中，另行签订补充协议书进行约定。

　　甲方：________________乙方：________________

　　甲方代表：________________乙方代表：________________

　　________年____月____日

委托生产协议书 第五篇

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　为了拓展市场，因甲方生产规模不能满足市场需求，甲方委托乙方为甲方加工生产白酒产品，协议如下：

　　第一条、甲方委托乙方为其生产加工白酒产品，双方提供具有法律效力的相关手续，签订委托生产加工协议，在当地主管部门备案。

　　第二条、由甲方提供主要原材料及包装物，乙方采购的材料质量必须符合国家及企业相应标准要求。

　　第三条、甲乙双方约定加工价格为______元/吨，总费用由甲方按数量价格同时结算。

　　第四条、乙方未经甲方同意，不得生产与甲方近似产品。

　　第五条、产品品种数量根据市场情况以销定产。生产计划按甲方派驻的人员确定生产。为减少运费、降低成本，经甲方电话或书面委托，在甲方人员监督下，乙方按甲方指定地域帮助销售。货款由甲方回收。

　　第六条、乙方必须按甲方需要生产合格产品，按时交货。如不能按量按时交货，由此造成的损失，由乙方负责。

　　第七条、产品成本因市场价格的动态变化较大，区域跨度大，因此委托加工产品的单位费用计算采用动态计算方式。即：甲、乙方随时根据主要原料价格和市场情况确定。

　　第八条、乙方必须按国家有关标准和企业标准进行加工生产，不合格产品不准出厂。因乙方生产造成的不合格产品，由乙方负责。乙方生产加工产品，由乙质检部门按标准代验代检。

　　第九条、产品标识、标准根据国家技术监督局颁发的《产品标识标注规定》的规定。厂名厂址采用营业执照名称。

　　第十条、乙方不得销售甲方委托加工的产品，全部委托加工的.产品由甲方进行销售。

　　第十一条、在委托加工过程中生产采购的辅料费用，由乙方先期负责，然后生产一批，甲方给乙方结算一批。

　　第十二条、乙方向甲方提供良好的生产条件、卫生条件及成品、半成品库房。免费提供甲方驻厂人员的住房、水电，并帮助解决生活琐事。并负责协调有关职能部门的关系。

　　第十三条、委托加工数量、委托加工品种、委托加工产品执行标准另行书面通知，以书面通知双方签字为准，未有书面通知，乙方投入生产，甲方可按侵权行为投诉。

　　第十四条、甲、乙双方一方不履行协议义务或者履行协议义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括协议履行后可以获得的利益，但不得超过违反协议一方订立协议时预见到或者应当预见到的因违反协议可能造成的损失。

　　第十五条、甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行协议时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得有关主管机关证明和征得对方同意后，允许延期履行、部分履行或者不履行协议，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

　　第十六条、协议在执行期间，如发生争议，双方另行协商解决，协商未成，可由告诉方提请所在地仲裁委员会仲裁解决。

　　风险告知：关于争议解决方式的约定，可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁，二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局，约定向法院提起诉讼两审终审。

　　第十七条、本协议未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本协议的附件均为本协议不可分割的部分。

　　第十八条、本协议自甲乙双方签订之起生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　日期：___________日期：___________

委托生产协议书 第六篇

　　甲方（委托方）：________有限公司

　　地址：________________________

　　法定代表人：____________________

　　乙方（加工方）：________有限公司

　　地址：________________________

　　法定代表人：____________________

　　鉴于甲方与乙方就委托加工生产事宜达成以下协议，以明确双方的权利和义务：

　　一、产品描述

　　1.甲方委托乙方加工生产的产品的类型为：________________。

　　2.数量：________________。

　　3.质量标准：________________。

　　4.交货时间：________________。

　　二、价格及支付方式

　　1.根据产品的性质和市场行情，甲方同意支付乙方加工费用为________________元。

　　2.双方同意，甲方在收到乙方提供的产品并验收合格后，一次性支付加工费用。

　　三、索赔和售后服务

　　1.如因产品质量问题引起索赔，乙方应在接到通知后________________小时内进行回应，并在________________小时内解决索赔问题。

　　2.乙方应提供必要的售后服务支持，确保产品的正常运行。

　　四、保密条款

　　1.双方同意，本协议的.内容和执行情况不得泄露给第三方，除非得到对方明确的书面同意。

　　2.乙方应对甲方的商业秘密和敏感信息进行保密，不得将其泄露给第三方。

　　五、争议解决

　　1.如双方在本协议执行过程中发生任何争议，应首先通过友好协商解决。

　　2.协商无果的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。如有未尽事宜，可另行协商并签订补充协议。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方（委托方）：________有限公司（盖章）

　　地址：________________________

　　法定代表人：________________（签字）

　　日期：____________________________

　　乙方（加工方）：________有限公司（盖章）

　　地址：_________________________

　　法定代表人：________________（签字）

　　日期：____________________________

委托生产协议书 第七篇

　　甲方：（以下简称甲方）

　　乙方：（以下简称乙方）

　　甲乙双方本着平等自愿，互惠互利的原则，经友好协商，就甲方委托乙方生产“_________”（图形及文字）商标系列“_________”白酒有关事宜达成如下协议：

　　一、合作内容：

　　1、乙方作为“_________”商标系列“_________”白酒（以下简称产品）指定灌装厂家，即将产品灌装成瓶装箱入库。

　　2、甲方作为“_________”商标系列“_________”白酒（以下简称产品）出品及销售商，负责全国市场的销售及管理工作。

　　3、双方合作价格及结算方式详见合同附件。

　　二、协议期限

　　自________年____月____日起________年____月____日止，协议期满后经甲乙双方协商一致，可以续签。

　　三、甲方权利和义务

　　1、甲方需提前（）天向乙方以书面形式通知要货计划，以使乙方提前准备，以免影响乙方生产和甲方销售过程，乙方保证（）天内准时发货。

　　2、甲方需提供商标注册的有关工商行政管理部门的注册证书，保证注册为合法标识，及商标不存在侵权。

　　3、由商标标识引起的争议诉讼及其相应的后果，由甲方负责，与乙方无关。

　　4、甲方的商标必须有明显的商标标识，必须符合《商标法》及相关规定内容。

　　5、成品出厂以后，出现产品破损由甲方承担。

　　四、乙方的权利和义务

　　1、本协议执行期间，乙方在正常情况下（遇自然灾害或不可抗力因素除外），需在双方规定期间内保证货源供应。

　　2、乙方需要提供相关公司及产品证件（即：营业执照、税务登记证、组织结构代码、生产许可证、产品检验报告等）确保甲方的产品销售工作能顺利进行。

　　3、乙方确保所灌装加工产品，严格按照国家对（“酒类”例如白酒、其他酒）的相关制定指标，对产品质量负责。生产的成品酒出现质量问题按照《国家食品安全法》对甲方给予赔偿。

　　4、乙方不得擅自使用甲方品牌，不得将甲方品牌系列白酒销售给其他经销商，并且在未经甲方书面授权情况下不得生产与甲方品牌、包装、产品设计理念类似的产品。如有发现经查实，乙方承担甲方市场损失及相应后果。（注：合同另有约定除外）

　　5、乙方应向甲方提供委托生产产品的光谱分析配比参数或调勾兑酒的配方。

　　6、如有酒质与初期发生变化乙方应承担一切责任。

　　7、乙方如有仿冒、假冒甲方产品的，乙方要承担法律责任，同时还要以双倍的`市场损失赔偿甲方。

　　8、乙方有义务协助甲方做好原材料的库存和成品管理及验收事宜。

　　9、乙方为甲方提供合理库存（例如：3000）件，超出部分由甲方自行解决。

　　10、乙方需对生产灌装产品的所有信息保密，如因泄漏产品信息产生的所有后果，乙方需承担损失及责任。

　　五、产品的运输事宜由甲方自行办理，费用由甲方承担。

　　六、销售任务及返利合同见附件。

　　七、甲乙双方本着互相谅解的原则，保证本合同正常履行，经双方友好协商解决，合同附件价格、结算方式等根据每年度市场价格双方协商调整，本合同一式两份，甲、乙各执一份，均具有同等法律效力。

　　八、本协议由双方签字、盖章后正式生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

委托生产协议书 第八篇

　　甲方（委托方）：

　　联系方式：

　　地址：

　　乙方（受托方）：

　　联系方式：

　　地址：

　　甲、乙双方在平等互利、自愿的基础上，经充分协商，就甲方委托乙方生产“_________”事宜，达成如下协议：

　　一、甲方责任

　　1、甲方负责委托生产产品的销售。

　　2、甲方负责提供委托生产产品的技术和质量文件，包括生产工艺、物料要求、中间产品质量控制、成品出厂质量标准、包装要求等。

　　3、甲方负责提供委托生产产品的所有原辅料、包材。

　　4、对生产的前三批，甲方应对乙方的生产全过程进行监督指导。

　　5、甲方定期派专人对乙方的生产过程进行监督，定期对产品进行抽查检验。

　　6、生产过程中乙方需甲方协助时，甲方有协助的义务。

　　7、甲方承担最终产品的`批准放行责任。负责对每批产品进行稳定性留样。

　　8、甲方按照双方协定的价格向乙方支付委托生产费用。

　　二、乙方责任

　　1、乙方负责按照甲方提供的产品质量标淮，提供合格的产品，并负责生产过程及质量控制。

　　2、乙方负责产品取样及全程检验。

　　3、乙方应当按照规定保存所有受托生产文件和记录，保存至产品有效期后一年。

　　4、乙方对甲方提供的技术和质量文件，负保密的义务。

　　5、乙方应允许甲方对生产现场进行检查或质量审计，并予以协助。

　　6、未经甲方同意，乙方不得将受托产品委托第三方生产。

　　7、乙方应按照甲方的计划及时安排生产，按时供给甲方产品。

　　三、加工量、加工费用及付款方式

　　1、每次加工量__________________________________。

　　2、加工费用：

　　产品名称：______________________________________。

　　规格：___________________________________________。

　　加工费：_________________________________________。

　　成品率（%）：_____________________________。

　　3、根据实际产成品数量次月结算上一个月的加工费用，乙方开据正式发票。

　　四、风险

　　在本协议规定的相应履行期限内，在甲方迟延接受或无故拒收期间发生的损失，甲方应承担责任，并赔偿乙方由此造成的损失。

　　五、其它

　　1、规定提货结算时间自乙方通知日起不超过_______天。乙方给甲方提供货物_______天之内，甲方应结清所有加工费。

　　2、在合同规定的履行期限内，由于不可抗力造成的损失，双方协商解决。

　　3、加工过程中发生纠纷时，甲乙双方协商解决，协商不成时任何一方可向_________人民法院起诉。

　　4、本合同签字之日生效，合同履行完毕后即失效。

　　5、本合同正本一式_______份，甲乙双方各执_______份。

　　甲方（签章）：

　　签订日期：_______年_______月_______日

　　签约地点：

　　乙方（签章）：

　　签订日期：_______年_______月_______日

　　签约地点：

委托生产协议书 第九篇

　　委托方：(以下简称甲方)_________________

　　受委托方：(以下简称乙方)_________________

　　甲方委托乙方加工__________________产品，为维护甲乙双方的利益，经双方协商，就有关代加工事宜达成如下协议，以供双方共同遵守。

　　第一条代加工内容

　　甲方委托乙方为其加工系列产品，加工数量、款式(或开发信息)、标准、质量要求由甲方提供，价格由双方协商确定，另在订单上详述。

　　第二条甲方责任

　　1、按计划分季度委托乙方为其加工甲方______产品。

　　2、向乙方提供甲方生产授权委托手续、商标注册证、授权书以及对商业秘密的专有合法证明等相关法律文件

　　3、向乙方提供加工品款式(或开发信息)、数量、技术要求、交货时间等。

　　4、负责向乙方提供甲方商标各种组合、内外包装及其按计划分季度委托乙方为其加工甲方____________产品。

　　第三条乙方责任

　　1、严格按照甲方的委托内容及要求从事代加工活动。

　　2、甲方确定的`款式、数量、质量及生产期限等标准打版进行生产，生产标准符合____________质量要求，不得以任何形式和理由超过订单数量和品种。

　　3、负责原材料的采购、验收、供应，并按照甲方确定的原材料质量要求进行。

　　4、严格管理甲方提供的商标、包装及印刷品，因乙方管理不善，造成甲方商标、饰品及包装等丢失，应承担相应法律责任。

　　5、不得将甲方提供的款式用于其他商标生产。

　　6、严守甲方的商业秘密。

　　7、对生产的产品实行三包，三包标准按国家有关规定执行。

　　第四条付款方式及交货地点

　　甲方确定委托加工款式、数量、标准后，与乙方签订委托加工通知单，并于签订之日起一星期内乙方支付总货款的____________作为预付款，乙方提供的货品经甲方验收进仓后财务核实即付款，交货地点为甲方库房。

　　第五条验收标准

　　双方在下订单之前确定生产品种样品，甲、乙双方以此及在生产过程中，质量主管之监督要求(以书面内容要求为准)作为验收标准。甲方在乙方送货到指定地点之日起3日内必须对产品进行验收。

　　第六条违约责任

　　1、因乙方未按甲方要求的时间交货，乙方应每天承担此批货总价______%的违约金;如甲方没按合同要求提货，乙方有权扣除甲方订金。

　　2、如乙方擅自生产或销售甲方产品及包装、印刷品等，一经查证，无论数量多少乙方应付甲方人民币______万元违约金，并追究乙方法律责任。

　　3、凡违反本合同之其他各项条款的，责任方应承担此批货价值______%的违约金。

　　4、甲、乙双方如有一方违约，除追究违约责任外，另一方有权终止本合同。因甲方提供的商标及授权手续不完备或虚假产生的法律责任由甲方承担，甲方赔偿因此给乙方带来和经济损失。

　　第七条合同有效期限本委托加工合同期限为______个月，自______年______月______日至______年______月______日止，生产期限以甲方计划通知单确定为准。

　　第八条合同如遇争议，甲乙双方可协商解决，达不成协议的可向广州仲裁委员会申请仲裁。

　　第九条本合同正本一式_____份，经双方当地人代表签字盖章后生效。

　　甲方：(签字)_________________

　　乙方：(签字)_________________

　　联系电话：_________________

　　联系电话：_________________

　　_________年_____月_____日

　　_________年_____月_____日