在发展不断提速的社会中，越来越多人会去使用协议，签订协议是解决纠纷的保障。大家知道协议的格式吗？

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇一

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》及其它有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，甲方将西都大厦工程发包给乙方承建，特订立如下安全管理协议书：

一、甲方责任：

1、甲方应当向乙方提供西都大厦及比邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。

2、甲方不得对乙方提出不符合建设工程安全生产法规和强制性标准的要求，不得压缩合同约定的工期。

3、甲方在编制工程概算时，应当确定建设工程作业环境及安全施工措施所需费用。

4、甲方不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工和具体配件、消防设施和器材。

5、做好《建设工程施工合同》范围内的甲方相关安全责任条款，按标准拨付安全文明施工措施费基本费、现场考评费及奖励费用。

二、乙方责任：

1、乙方项目经理是乙方安全生产的第一责任人，对西都大厦工程的安全生产全面负责，乙方对施工现场的安全生产承担总承包责任。

2、乙方应当建立健全的西都大厦安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证项目安全生产条件所需资金的投入，对西都大厦施工全过程进行定期和专项安全检查，并做好相关记录。

3、乙方应建立健全安全管理网络，按规定配备专职安全生产人员，明确职责，深入现场监督检查，制止违章指挥、违章操作。

4、乙方应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。

5、乙方安全施工措施、安全作业环境条件等专项安全约定，由双方另订专项协议或编制专项安全技术方案报审执行。

本协议一式两份，双方代表人签字盖章后生效。

甲方(盖章)：

乙方(盖章)：

代表人：

代表人：

日 期：

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇二

一、声明：

1、该协议的目的是为了景区发起人、组织者或领队（以下协议中简称：发起者）和同行成员明确知晓户外景区所存在的风险，提高参加人员的抗风险和自律能力，免除景区的发起人和同行成员在景区中出现的相关赔偿及法律连带等责任，让户外景区更加安全、健康、快乐、有意义。

2、景区中，对于违反国家相关法规、恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为的事件，则不在此协议范围内，必须由个人承担相应的法律责任。

3、凡报名参加景区的人员，均视为具有完全民事行为能力的人，均视为你已经仔细阅读和完全理解并同意接受《青春飞扬户外骑行俱乐部免责协议书》的全部条款，并要在注册成为会员时签字和在本协议上签字。

4、此协议为相关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和免赔的协议。你如果在此协议上签字，潜在代表你就已经完全知晓、理解和同意接受《青春飞扬户外骑行俱乐部免责协议书》全部条款，你就放弃了向景区发起者和其他成员提起诉讼的权利；永远免除景区的发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。

二、风险的承担：

我参加户外景区是在完全自愿的基础上，依签署此有关豁免、权利放弃和风险自担的协议为前提条件的。我知晓景区的发起者只是景区的联系人，并非职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知晓领队、向导和急救人员及同行的成员可能并没有参加过户外生存课程或急救（包括野外）的培训和经验。我知晓他们并不能对我安全负责。

三、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议内容：

1、本次景区非商业景区，非旅行社组团旅游，也非赢利性质自助游景区；是属于个人设计的出行日期及路线，景区性质仅限共同爱好者自愿参加、共同参与、风险自担、责任自负；全程遵循“自助，互助，低碳环保”的原则；发起者和其它参加景区人员一样，同样也是自愿参与者，对其他参加者没有绝对的管理和支配权力；对于景区中突发的一切足以影响到大家切身安全和利益的不可抗因素等重大事项尚需参加者共同商定；景区中发起者仅有义务对全队景区进行组织协调，参加者也有义务服从景区的整体安排。

2、凡报名参加本次景区的人员均视为你已经仔细阅读、完全理解责任豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议的全部条款内容。代他人报名需告知被代报人《户外景区免责协议书》的全部条款，参加景区的被代报人也视同接受了本协议全部条款。同时，

我知晓报名前必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，知晓并同意接受本协议全部条款后，报名后视同其家属也已知情并同意。

3、户外运动不同于常规的旅游景区，采取的线路也不是一般的常规旅游线路，有时气象条件也非常规，而是具有一定的探险性质；该项运动本身最大的特点在于其具有一定的风险性；景区安排的时间是估算时间，实际景区时间可能出现较大的差异；报名前，我已阅读景区内容和《户外景区免责协议书》的全部条款，并经过合理判断，同意接受本景区计划和《户外景区免责协议书》全部条款，同意自行承担本次景区的所有的风险和后果；包括交通工具及其他第三方设施带来的风险；如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿连带责任。

4、参加本次景区，包括登山、徒步、郊游、住宿（露营）、就餐以及景区和装备的使用等都存在有潜在危险，可能会受到身体损伤、瘫痪、甚至死亡的风险，我也知道健身和休闲等景区也存在突发病、心脏病等甚至死亡的风险；我自愿参加这些景区和使用景区的装备，如果因为在参加本景区中受到伤害，我同意自行承担和接受任何和所有伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除此次景区发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。

5、本次景区可能对身体和精神方面都有一定考验，可能遇到在恶劣天气中进行景区的可能，也可能远离救助和医疗服务地点，短时间（或24小时）内无法得到救援；我清楚的知晓景区发起者无法全面预见该景区中所有的风险和不利，我知道以上所列的风险并不完全包含本次景区中的所有可能的风险；当我万一遇到上述等伤害后，所有救援和医疗等全部费用我同意全部承担，景区的发起者和其它参加者不承担所发生的一切费用和法律连带责任；同时我永远免除此次景区的发起者和同行成员的赔偿和法律责任，并不仅限于以上所列的风险中。

6、我清楚知道此次景区发起者不是保险公司，没有义务为我购买意外保险等险种，我知道自己购买保险的意义，以防万一；我知道发起者已在景区内容中提醒我本人，在景区开始前自己了解保险类别和购买保险；对于景区中可能出现的意外事故，可由投保的保险公司承担相应的责任。

8、在此我谨宣布我自己身体健康，适合参加户外骑行景区，没有那些会影响我参加户外骑行景区或使用装备的不适、损伤、病痛、心脏病、突发病历或其它疾病；我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，只参加那些自己精神和身体能力之内的景区；我清楚知道，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断；我同意和保证，如果任何时候我认为是不安全的，那么我会立刻中断景区的进行。如我在景区中发生各种疾病或伤害，甚至死亡，我同意放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除景区发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。

9、当由于出现各种意外事故、突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，发起者和同行成员有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，我同意放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除此次景区发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任；我完全理解，在同伴需要协助的时候，我将配合协助发起者及同行成员尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险；我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，发起者以及我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。

10、我在此特意和有意的声明：我已经年满18岁！我已阅读和理解以上声明和全部条款内容；我理解参加户外景区相关的风险；我同意承担由于选择和参加以后的户外景区而随之来的全部责任；对于参加户外景区而引发或与之连带的任何和所有的法律要求（包括第三方的法律要求）和无论出现任何形式和性质的害伤，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我永远免除景区发起者和同行成员、任何第三方的赔偿及法律责任。

11、我知晓报名前必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，知道并同意接受本协议全部条款后，才能报名参加本次景区，报名后视同其家属也已知情并同意；我知晓，一旦签署，此协议将生效，也知晓本协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。代为签名者视为已沟通并被授权，否则由代签人承担后果。

12、协议范围：凡是报名参加并注册成为会员者均视为已经阅读、理解，并完全接受该协议条款；该协议自注册成为会员签字后开始生效，至退出俱乐部成员时终止。（骑行至集合地点前和景区结束解散后的路途，已不属于景区范围内）。必须本人签字，方可有效；他人代签，视为无效。自签字后，以后举行景区无需再签，（协议中的本次景区指青春飞扬户外骑行俱乐部每次举行的景区）。所产生的效力直至本人退出俱乐部为止。

本人签名（盖章）： 日期：

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇三

甲方：

乙方：

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。

二、甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。

三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。

四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。

五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。

甲方：

X年X月X日

乙方：

x年X月X日

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇四

甲方： 公司

（以下简称甲方）

乙方：公司员工家属 （以下简称乙方）

一、此次活发动 工家属 成年人均采纳自费制度，即出游个人产生 的相关费用由其个人承担。

二、红螺寺一日游运动 为非盈利性质运动 ，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任 均由本人承担。

三、红螺寺一日游运动 是个人自愿参加 的运动 ，建议员工家属 自行购置 出游人身意外保险。

四、起程 前所有参加 运动 的员工家属 必须 供给 真实的本人姓名+电话号码（以及紧急 事件接洽 电话），签订 《红螺寺一日游出游运动 安全免责协议 书》，甲方及组织者不承担负 何法律、经济及一切连带责任 。

五、如运动 前、中、后产生 个人物品的坏损或丧失 、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生 的任何法律责任 和相关的费用。

六、参加 运动 的员工家属 如有特别 情况 需要 中途离开 务必通知组织者，声明自愿离开 ，离队后的安全、经济及一切连带责任 自傲 。

七、凡是共同出行的钓友必须 签订 《自助钓鱼、出游运动 安全免责协议 书》。

八、该协议 生效日期为双方签字日期，协议 一经签订 立即生效直至本次运动 收场 。

甲方（签字）：

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇五

甲方：

乙方：身份证号：

甲方因生产经营需要，乙方需进入甲方公司内从事项目的施工作业，为了加强施工现场安全生产的管理，确保安全生产、文明施工，双方本着平等、自愿的原则，协商签订如下安全协议：

1、施工地点：。

2、施工人员：共人。

3、施工时间：年 月日起至年 月日止。

4、甲方在乙方人员进入公司前已明确告知乙方，甲方公司安全生产管理的有关规定及注意事项，乙方承诺在施工期间愿意遵守和严格执行安全生产管理有关规定。

5、乙方保证严格遵守国家有关安全生产、劳动保护法规及甲方各项安全管理制度，对进入施工现场所有的乙方工作人员做好安全教育、安全技术交底，同时填写书面记录。

6、甲方将派专人在乙方施工过程中进行跟踪配合，甲方有权对乙方的安全生产和工程质量进行指导及监督管理，乙方要严格按照工程安全规范要求组织施工，保质保量的完成甲方交给的项目施工作业任务。

7、乙方对所承接工程项目及施工现场的安全生产负有全面的责任（包括乙方、甲方及相关方人员及设备财产的安全责任）。在施工期间若造成生产安全事故，由乙方全部承担事故责任和经济责任，甲方不承担任何责任。

8、乙方作业人员进入甲方厂区后，不得在非施工地点范围外随意闲逛，随时规避来往车辆、机械，如出现安全事故和违法行为，以及无故擅自离开施工范围而发生其它意外事件等，由乙方全部承担事故责任和经济责任，甲方不承担任何责任。

9、乙方对于施工项目所聘任或雇佣的劳务人员，乙方应当按国家有关法律法规的规定为乙方人员签订劳动合同，办理人身损害意外等保险，同时乙方承担其雇员劳动保障责任及由此引起的民事和刑事责任。

10、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，本协议自签订之日起生效。

甲方（盖章签字）：

乙方（盖章签字）： 年月日

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇六

第一条

凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的注意义务和自我保护义务，如在景区中发生脱团，或未经许可参与本公司安排的项目外景区（如下水游泳等）造成的人身财务损害后果，由本公司不承担赔偿责任，由受损害人依据法律相关规定和本声明妥善解决。

第二条

凡报名者均视为接受本声明。代他人报名者，被代报名参加者如遭受人身财务损害，赔偿责任公司同样不承担。本协议中关于免除公司赔偿责任之约定效力，同样及于本次景区的所有其他参与人。

第三条 熟知并同意本次景区的所有行程与景区安排以及所有应注意事项和细节，充分了解本次景区所存在的风险及潜在的风险，愿意独立承担本次景区中可能发生的人身或财产损害风险。

第四条

鼓励参加者自行购买人身安全保险，景区中一旦出现事故，景区中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加景区的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

第五条

本次景区过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将由本人独立向保险公司索赔或自行承担损失。如有损害结果发生，公司对于景区的任何建议均不属于构成损害和过失原因。

第六条

由于自然灾害、交通事故、设施设备（如天气、动物）等所造成的意外事故伤害，本公司不承担相关法律和经济责任。

第七条

不宜参加此类景区未提前申明或执意参加者，在没有医疗急救设备的偏远地区突发疾病或遇到事故等无法及时治疗，本公司将不对此负责。

参加本次景区者签字：

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇七

甲方：阳光社（以下简称甲方）

乙方：（桥头镇孤寡老人及志愿者）（以下简称乙方）

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

第一条：此次景区由阳光社统一组织桥头镇孤寡老人及志愿者出游，本次景区是东莞市团委主办的“梦想。行动”之帮助阳光社圆梦的景区，资金由东莞百分百实业集团捐助。

第二条：本次景区为非盈利公益性质景区，甲方承担保障乙方在此次景区中交付旅行社费用及为乙方购买人身意外险的责任。乙方自愿参加此次景区。乙方理解、同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议。

第三条：乙� 已熟知并同意本次景区的所有行程与景区安排，充分了解此次景区的潜在风险，愿意独立承担本次景区中可能发生的人身或财产损害。放弃对阳光社及其他同行成员提出民事赔偿的权利。

第四条：如在此次景区中，乙方未遵从甲方负责人员的统一调配和管理，出现任何其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由参与者自行承担。

第五条：乙方在景区过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或自行承担损失。如因他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或向加害人索赔。乙方同意，如有损害结果发生，甲方的任何建议均不构成对损害结果的故意或过失，乙方不得要求甲方承担任何赔偿责任。

第六条：乙方同意，在景区过程中乘坐的交通工具，一旦发生交通事故，独立的向保险公司索赔，放弃向甲方索赔的权利，不涉及任何其他景区参加者。

第七条：乙方同意，如遇可能损害本人人身或财产安全的事故发生，所有景区参加者均拥有自救的权利，但无救助他人的义务。所有的救助行为都是基于完成自救基础之上的见义勇为或道义上的责任，并不构成任何必须履行的民事义务。

第八条：如在此次景区中，乙方因个人行为导致其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由乙方自行承担。（如景区前、中、后发生个人物品的损坏或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。）

第九条：乙方清楚知道车辆行驶过程中及中途游览过程中是有潜在危害的。景区中会有意外受伤，心脑血管疾病发作等，乙方自愿参加本次出游景区。因此，乙方同意承担和接受任何和所有的伤害的风险。并且，乙方免除甲方的法律责任。

第十条：到达目的地后，甲方如发现参与者无论任何原因不能完成此次景区，均在景区结束前有权要求乙方退出景区，如出现意外事件、意外事故等，责任均由乙方本人承担。

第十一条：乙方如有特殊情况需要中途离开务必通知甲方负责人，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。在景区中若乙方私自离队，造成的一切人身、财产侵权，损失均由乙方本人承担。

第十二条：如在景区中乙�

第十三条：本协议自甲乙双方签订之日起生效。协议一经签署立即生效直至本次景区结束。协议签订后不能撤销，受法律保护。

第十四条：本协议如在履行过程中发生争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方有权向乙方住所地人民法院起诉。

第十五条：本协议一式两份，双方各执一份，每份均具有同等法律效力。

第十六条：本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定。

甲方(盖章)：

法人代表签字：

日期：

签订地点：

乙方(盖章)：

法人代表签字：

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇八

出游活动安全免责协议书

甲方： 旅行社(以下简称甲方)

乙方： (商场组织顾客出游的团体名称)(以下简称乙方)

一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。

三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。钓

四、出发前所有参加活动的顾客必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署《黄山一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的顾客必须签署《黄山一日游出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。y,g9u)b

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

甲方(签字)： 旅行社

乙方(签字)： (商场组织顾客出游的团体

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇九

第一条 本次户外活动本着放松心情、亲近自然、无任何商业目的、自愿参加与退出、风险与责任自负的原则。 但户外活动有风险，参加者应有必要的风险意识。

第二条 本协议 签字者意味着接受并承担本协议的全部义务，不签者意味着放弃参加此次活动的权利。凡参加这次活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后，视作其家属也已知晓并同意。

第三条 参加本次活动者必须遵守中华人民共和国的相关法律、法规，必须遵循道德和社会公德规范，必须是环境保护主义者，并应该具备以人为本、团结友爱、互相帮助和助人为乐的良好品质。

第四条 参加本次活动人员应该是成年人（具有完全民事行为能力的人，18周岁以上）。

第五条 参加活动者在此次活动期间的个体人身安全责任自负。鼓励参加者自行购买人身安全保险。活动中一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

第六条 本次活动召集人、组织者对参加本次活动者的人身安全不负有民事及相关连带责任。

第七条 本次活动时间：20xx年12月 日（上午7:00至下午5:00）

我已经认真阅读上述条款，并且同意。

参加本次活动者签字：

声明

本人自愿结伴参加 20xx 年 12 月 日的 石京龙滑雪 活动，并郑重声明如下：

1、本人作为一名身体健康的成年人，具有完全民事行为能力，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的保障义务。

2、本人已阅读《户外活动个人安全免责协议书》，已熟知并同意本次活动的所有行程与活动安排，充分了解户外活动的潜在风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害。

3、本人同意本次活动系结伴而行，所有活动参加者之间均不成立任何具有合同性质的法律关系。活动召集人、领队不对其他活动参加者的人身和财产安全具有任何注意和保障义务。

4、本人在活动过程中将根据自身身体状况独立判断行动风险以保障自身人身和财产安全，不受任何活动参加者包括活动召集人、领队的影响，并有权随时中途退出活动。

5、本人在活动过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或自行承担损失。如因他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或向加害人索赔。本人同意，如有损害结果发生，活动召集人、领队对于活动的任何建议均不构成对损害结果的故意或过失，本人也不得要求上述人员承担任何赔偿责任。

6、本人同意，在活动过程中乘坐的交通工具，一旦发生交通事故，同车搭乘者认可只在该车已投保的保险范围内接受赔偿，放弃向该车主人或司机索赔的权利，不涉及任何其他活动参加者。

7、本人同意，如遇可能损害本人人身或财产安全的事故发生，所有活动参加者均拥有自救的权利，但不负有救助他人的义务。所有的救助行为都是基于完成自救基础之上的见义勇为或道义上的责任，并不构成任何必须履行的民事义务。

8、本免责声明必须由参加者自己签名并告知家属。

9、本声明为不可撤销声明，自本人签字之日起生效。

参加本次活动者签字：

序号 姓名 身份证号码

关于安全免责协议书（推荐10篇） 篇十

甲方：XX

乙方：XX

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。

二、甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。

三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。

四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。

五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。

甲方：XXX年X月X日乙方：X年X月X日