调解协议书

　　在快速变化和不断变革的今天，很多地方都会使用到协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。拟起协议来就毫无头绪？下面是小编为大家收集的调解协议书，希望能够帮助到大家。

调解协议书 第一篇

　　__公(__)治调字[20__]第__号

　　主持人：____单位：及职务：__派出所所长

　　调解地点：__公安局__派出所

　　当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________

　　调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________

　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

　　20__年4月5日10时许，____因____欠其商店的`货款，便到同妻子____到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，____就将____头部打伤，致____受伤住院。

　　经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

　　一、____自愿向一次性赔偿____医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____元整。

　　二、____应将____所欠的货款______元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，____表示同意。

　　三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名(盖章)：________

　　当事人意见：签名(盖章)：________

　　主持人签名：______________

　　见证人签名：______________

　　(公安机关印章)

　　_____年___月__日

调解协议书 第二篇

　　__建筑工程公司(下称甲方)

　　__百货公司(下称乙方)

　　__建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于___年10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的`有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　(一)甲方同意变更__区人民法院(___)法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于___年10月26日前一次付清”的决定。

　　(二)乙方于___年12月30日前，付款43209. 26元;于20__年3月____日付款40000元。

　　(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

　　(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

　　甲方：__建筑工程，A公司(公章) 乙方：____百货公司(公章)

　　法定代表人：_______(章) 法定代表人：_______(章)

　　20__年__月__日

调解协议书 第三篇

　　申请人姓名：________

　　性别：____

　　出生_____年_____月_____日

　　民族：________

　　职业：____

　　住址：________________

　　身份证号码：___________

　　联系方式：_______________

　　被申请人姓名：________

　　性别：____出生_____年_____月_____日

　　民族：________

　　职业：____

　　住址：____________________

　　身份证号码：___________

　　联系方式：_______________

　　被申请人姓名：________

　　性别：____出生_____年_____月_____日民族：________

　　职业：____

　　住址：____________________

　　身份证号码：___________

　　联系方式：_______________

　　纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷(或结欠)_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》(或《欠条》)一张，约定内容：借款金额____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

　　_____________，尚余____________________未还。

　　因_______________________________，引起纠纷，申请调解。

　　本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1、被申请人________________偿还给申请人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

　　2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

　　本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

　　双方自愿于本协议签订后30日内向某某县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的.，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

　　本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

　　申请人(签名)____________

　　被申请人(签名)____________

　　_____年____月____日

　　_____年____月____日

　　调解员(签名)___________

　　记录人(签名)___________

　　人民调解委员会(盖章)

　　______年____月____日

调解协议书 第四篇

　　甲方：___________（身份证号码：___________）

　　乙方：___________（身份证号码：___________）

　　20______年8月26日，甲方骑摩托车不小心撞到骑电动车的乙方后，甲方及时将乙方送医院检查，住院观察，并支付了乙方就医费用，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，除了甲方先期支付的医疗费用外，甲方一次性支付乙方人民币____元（大写：贰仟元整）。

　　二、在甲方支付人民币______元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民币______元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的.诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所

　　涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　五、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　签字时间：___________年___________月___________日

调解协议书 第五篇

　　申请执行人（下称甲方）：张____，男，汉族，____公司职工，________年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路____号5栋3-2-2。

　　被执行人（下称乙方）：李____，男，汉族，农民，________年11月12日生，云南省大理市____镇人，住云南省大理市____镇____村委会____村____号。

　　甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案，经大理市人民法 院（____）____民一初字第______号民事判决，()判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。

　　一、____市____区人民法院（____）____民一初字第__号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失____元，并承担案件受理费____元，诉讼保全费____元，合计______元。现乙方一次性支付给甲方______元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。

　　二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。

　　三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

　　四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报______人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。

　　甲方：张____ 乙方：李____

调解协议书 第六篇

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方因《合同》纠纷/某次具体交易(要写明确交易的范围和内容)发生争议，在深圳市民商事调解中心调解员的'调解下达成如下调解协议：

　　一、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

　　二、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

　　三、本调解协议对各方当事人均有约束力。

　　双方同意，任何一方均有权将本调解协议提交深圳仲裁委员会，请求该会对调解协议的内容作出仲裁确认。

　　四、双方经协商确定本案的调解费用由甲方承担__%，乙方承担__%，调解费用由双方各承担50%。

　　(双方调解费用的分担问题，根据协商的情况作出选择)

　　五、本协议一式四份，甲、乙各执两份。

　　甲方：(签字、盖章)

　　乙方：(签字、盖章)

　　_年_月_日

调解协议书 第七篇

　　男方：____________ 女方：____________

　　身份证号：________ 身份证号：________

　　住址：____________ 住址：____________

　　联系方式：________ 联系方式：________

　　男方与女方于_____年_____月认识，于_____年_____月_____日在_____登记结婚，现因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　第一条、男女双方自愿离婚。

　　第二条、男女双方在婚姻续存期间无子女，故双方无关于孩子的抚养问题。

　　第三条、男女双方现有固定房屋一处，汽车一辆，经过协商该房屋归属于女方所有(贷款由女方还清)，汽车归属男方所有(汽车已全额支付)，不涉及其他任何财产纠纷。

　　第四条、男女双方婚前财产归各自所有，婚后双方名下共有银行存款共_____元，分配方式一人一半，各自分的存款有_____元。

　　第五条、男女夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。债权不能实现的'风险由双方各自承担，不得因债权不能实现而追究对方任何责任。

　　第六条、男女双方自愿离婚，互不对对方进行经济帮助，也不对对方进行精神赔偿和补偿。(需要补偿的，约定补偿金额)。

　　第七条、本协议签订之后，男女双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。一方故意拖延办理出生证明、离婚证、房屋车辆过户等相关协议约定手续，违约方须每日向对方支付______元(大写：_______元整)作为补偿费用，直至相关手续办妥之日止。

　　第八条、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。

　　第九条、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。

　　第十条、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。

　　第十一条、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续;或以本协议向人民法院申请司法确认。

　　男方：___________________ 女方：___________________

　　签订时间：___年___月___日 签订时间：___年___月___日

　　人民调解员(签字)：_______ 调解委员会(盖章)：_______

　　签订地点：_______________ 签订地点：_______________

调解协议书 第八篇

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　案由：20______________年_______月_______日，大水昝煤矿锅炉工_____在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20______________年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20______________年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

　　一、死者____的`善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；

　　二、死者____在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元（柒拾壹万陆仟元整）、（安葬、包裹及其他费用）；

　　三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；

　　四、补偿款分两次付清，20__年10月11日18时付30万元（叁拾万元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据为证；

　　五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活；

　　六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；

　　七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　日期：_______

调解协议书 第九篇

　　甲方：______，男，汉族，（______之配偶）身份证：____________________

　　乙方：______，男，汉族，（______之配偶）身份证：____________________

　　20____年8月14号，因为琐事发生纠纷，____不慎将____打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方自愿代____赔偿____各项损失共计人民币贰万元整；该款在本协议签署时一次性支付。

　　二、甲方承诺不再追究____的任何责任（刑事责任和民事责任）；同样，乙方也不再追究____的任何责任；

　　甲方和乙方表示互相原谅对方；

　　三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日____年____月____日

调解协议书 第十篇

　　甲方（医疗机构）：

　　地址：

　　乙方（患者）：

　　性别：

　　身份证号：

　　住址：

　　乙方因在甲方诊所就诊期间，由于甲方的原因造成人身损害，双方因医疗赔偿问题发生争议。在《医疗事故处理条例》及相关法律法规的基础上，甲乙双方遵循自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议，并共同遵照执行：

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方提供一次性经济补偿：￥___元（大写：人民币___元）。

　　第三条：甲方同意在本协议生效后的日内向乙方提供本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙方医疗问题引起的.所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案。协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点。

　　甲方代表人（签章）：

　　乙方代表人（签章）：

　　年 月 日 年 月 日

调解协议书 第十一篇

　　甲方： 法定代表人：

　　乙方： 法定代表人：

　　为维护甲乙双方合法权益，经甲乙双方友好协商，乙方协助甲方做好本协议书规定的相关政府工作事项，特订立如下条款，明确双方的权利和义务，供双方共同遵守履行。

　　一、协助政府管理事项：

　　按照相关法律法规的规定，乙方协助甲方管理的事项主要包括：

　　1、维护社会治安、未成年人保护、禁毒防范和社区戒毒、协助查处赌博、暂住人口管理、租赁房屋的安全防范和治安管理。

　　2、养犬管理。

　　3、开展消防宣传教育、群众性消防工作。

　　4、农村公路的建设、养护和管理。

　　5、建立健全行政村和船主的船舶安全责任制。

　　6、计划生育工作和流动人口婚育登记、查验等。

　　7、社会抚养费征收。

　　8、优抚救济、农村五保供养、居民最低生活保障和城乡社会救助工作。

　　9、出具收养证明。

　　10、基本农田保护、土地调查。

　　11、建立劳动保障服务站，做好农村基本保障工作。

　　12、建立劳动争议调解。

　　13、建立价格监督服务点。

　　14、对依法被剥夺政治的权利的村民、居民进行监督、教育、管理。

　　15、辖区内卫星地面接收设施管理。

　　16、公共卫生和传染病预防与控制、艾滋病防治、组织村民受种疫苗。

　　17、药品质量监督。

　　18、农业、经济、污染源普查。

　　19、青少年教育，督促适龄儿童、少年入学。

　　20、设立安全生产工作小组，开展安全生产活动，落实安全生产措施。

　　21、做好抗旱措施落实。

　　22、动物疫情应急处理。

　　23、兵役登记及政审。

　　24、气象灾害防御知识宣传和应急演练。

　　25、其他依法协助管理的事项。

　　二、甲方权利、义务：

　　1、甲方根据本协议规定将部分工作事项交给乙方协助管理。

　　2、甲方须提供给乙方协助管理经费。

　　3、甲方每年制定各协助管理事项的具体工作目标要求和管理结果的评定标准，并对乙方的管理情况实施评估，对其管理结果进行评定。评定结果与支付的协助管理经费挂钩。

　　4、甲方应对乙方协助管理的事务加强指导。

　　5、法律、政策规定由甲方享有的其他权利、义务。

　　三、乙方权利、义务：

　　1、乙方协助甲方管理本协议书规定的事项。

　　2、乙方依法在本区域开展各类协助事项的管理工作，在协助管理过程中遇到困难，乙方应及时向甲方提出，共同商讨解决办法和措施。

　　3、定期向辖区群众通报工作情况，接受群众的监督，收到群众意见后及时通报给甲方，做好群众工作。

　　4、根据甲方的要求及自身工作需要，有计划、有措施、有总结，健全各类管理活动的'台账

　　5、法律、政策规定由乙方享有的其他权利、义务。

　　四、经费及支付方式：

　　甲方根据协助管理事项完成情况，支付乙方协助管理经费(以支付人员报酬的方式，全部完成每年支付10万～20万，具体根据评估情况确定支付额度)。支付方式：年底根据评估情况进行经费的结算。

　　五、其他：

　　1、协议期限：__________年1月1日起至__________年12月31日止，协议规定的期限届满，本协议自然终止。如需续订，则期满前一个月向对方提出书面意见。

　　2、协议中未尽事宜，由甲乙双方协商解决，所签订的补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。

　　3、甲乙方履约情况接受同级党组织的监督。

　　4、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，甲乙双方同级党组织各备案一份;本协议经双方盖章及法定代表人签字生效，甲乙双方同意将协议书效力追溯至________年1月1日。

　　5、本协议书评估细则及评估方法另行制定。

　　6、协议执行中如果发生争议，双方应首先通过友好协商解决。如果双方不能协商解决，可通过相关的法律途径解决。

　　甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

　　法定代表人(签字)： 法定代表人(签字)：

　　__________年 月 日____________年 月 日

调解协议书 第十二篇

　　事由：民事纠纷

　　经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

　　20____年4月26日晚上2时，王城村四社村民____在浇水过程中与王城村四社村民____发生口角，两人经旁人劝阻后分开，在浇水结束回家的时候，____由于怀恨在心，拿手上的铁锹在____未加防备的情况下向____的.头上打了几下，导致____住院治疗50天，花费医疗费用3470元，经医院确诊为轻微脑震荡。

　　经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

　　一、____赔偿____医疗费用3470元，误工费4500元;

　　二、____在村民大会上公开向____道歉;

　　双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

　　双方当事人签字：

　　20____年5月30日

调解协议书 第十三篇

　　甲方： ，男，汉族

　　身份证：

　　乙方： ，男，汉族

　　身份证：

　　20______年8月14号，因为琐事发生纠纷，小袁不慎将小戴打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整；该款在本协议签署时一次性支付。

　　二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任（刑事责任和民事责任）；同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；

　　三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

　　甲方： 乙方：

　　日期：__年__月__日 日期 ：__年__月__日

调解协议书 第十四篇

　　甲方：

　　性别：

　　身份证号：

　　住址：

　　联系方式：

　　乙方：

　　性别：

　　身份证号：

　　住址：

　　联系方式：

　　男、女双方于_____年_____月相恋，于_____年_____月_____日在民政局办理结婚登记，并于_____年_____月_____日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、抚养权及抚养费：

　　婚生_____孩子由_____携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月_____日前向支付人民币__元至孩子能够独立生活时止。如期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教育费等），上述约定的抚养费不足以支付的`，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。

　　1、抚养费支付方式：

　　2、转账支付的，支付至下述账户：

　　开户名：_____

　　账号：_____

　　开户行：_____

　　三、有探视孩子的权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：__________。

　　四、夫妻共同财产的处理：

　　（1）存款：双方名下现有银行存款共_______元，分配方式：_____；

　　（2）房屋：夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_____；

　　（3）夫妻其他共有财产：_____，

　　分配方式：_____。

　　五、债权与债务的处理：

　　1、夫妻共同债权：_____，

　　分配方式：_____；

　　2、夫妻共同债务：_____，

　　承担方式：_____；

　　3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。

　　七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；或以本协议向人民法院申请司法确认。

　　男方：_____女方：_____

　　签订时间：_____年_____月_____日签订时间：_____年_____月_____日

　　人民调解员（签字）：_____调解委员会（盖章）：_____

调解协议书 第十五篇

　　甲方：年龄：住址：身份证号码：

　　乙方：年龄：住址：身份证号码：

　　丙方：年龄：住址：身份证号码：

　　丁方：年龄：住址：身份证号码：

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20__年__月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

　　一、各方确认甲方于20__年__月__日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

　　二、甲方于20__年__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为__%，方责任为__%，方责任为__%;

　　四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的.医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：__万元);方支付方垫付甲方的各种费用__元(大写：__万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　____年_____月_____日