赔偿协议书

　　在日新月异的现代社会中，协议在生活中的使用越来越广泛，协议能够成为双方当事人的合法依据。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的赔偿协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

赔偿协议书 第一篇

　　甲方：__________乙方：__________

　　经双方协商一致，现__________（甲方）与__________（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失___———___cm2，折合人民币__________元。（其中_____cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用）。

　　二、对于墙体漏水造成的水印问题，经双方达成协议，由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷，费用共计人民币__________元。（其中因粉刷墙体给乙方带来不便，甲方愿意补偿乙方误工费__________元，包含在其粉刷费用内）。

　　三、经双方签署协议后，甲方__________按照协议上（一、二）项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。（大写——）____________________________元整。

　　四、上述费用支付给乙方后，由乙方__________自行安排处理，其安排处理的`方式后果不再与甲方__________有任何关系。

　　五、甲方__________履行赔偿义务后，乙方__________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何赔偿费用要求。

　　六、甲方__________履行赔偿义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方__________自行承担，甲方__________对此不再承担任何责任。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。九、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方______（签字）______年______月______日

　　乙方______（签字）______年______月______日

　　见证人______（签字）______年______月______日

赔偿协议书 第二篇

　　甲方： ，性别：________ ，出生20__年__月__日

　　乙方： ，性别：________ ，出生20__年__月__日

　　20__年__月__日时分，于__驾驶小客车(内乘王__、王_)由西向东行至____市__区__与__国道交叉口西___公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成____抢救无效死亡。现__(甲方)与__(乙方)的___名近亲属(乙方)就__死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计_______万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方__支付给了乙方__的哥哥__)。

　　二、甲方将上述____万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的'银行帐号。帐号为：___。

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就__死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议。

　　九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：________

　　20__年__月__日

　　乙方：________

　　20__年__月__日

赔偿协议书 第三篇

　　协议人：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　乙方于___________ 年 ___________月___________ 日双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国民法通则》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。

　　经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的.方式承担民事责任。

　　乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币： ___________元。

　　乙方应在本协议生效之日起 ___________日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为 ___________。

　　本协议一式二份，甲、乙各执一份。

　　其他责任：乙方支付上述款项后甲方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

　　协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。

　　本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

　　甲方：________（签字） 乙方：________（签字）

　　代理人：________（签字） 代理人：________（签字）

　　见证人：________（签字）

　　代理人声明：

　　本人已仔细阅读过本协议内容，并自愿签署本声明。

　　本人受乙方委托，代表乙方签定本协议，本人对该代理行为负责。

　　本人保证本声明是本人真实意思的表示。

　　代理人签字：________

　　________年 ________月________ 日

赔偿协议书 第四篇

　　甲方：______________________

　　身份证号码：_________________________________

　　乙方：______________________

　　身份证号码：_________________________________

　　因甲方________________________，致____________受伤。____________受伤较重，在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，____________已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写：________________元整)由乙方支付。

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写：________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的.修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

　　甲方(签章)：____________________________

　　乙方(签章)：_________________________________

　　联系电话：______________________________

　　联系电话：__________________________________

　　________________年__________月__________日

　　________________年__________月__________日

赔偿协议书 第五篇

　　甲方：____________，性别________，家庭住址________________________。

　　乙方：____________，性别________，家庭住址________________________。

　　事件状况：

　　双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费________元，复查费________元，合计____________元。

　　三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

　　四、本协议一式________份，双方各持一份，交警大队备案____份。

　　甲方(签字)____________乙方(签字)________________

　　________年____月____日

赔偿协议书 第六篇

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX，XXX，XXX，XXX，XXX

　　事件概括：20xx年7月3日22时35分，xxx（甲方）驾驶小客车由东向西行至xxx路与xxx路交叉口西xxxx处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的.xxx相撞，造成xxx抢救无效死亡。现xXX（甲方）与xxx的所有近亲属（乙方）就xxx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

　　二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后xx日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

　　三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议。

　　九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式xxx份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：乙方：

　　代表：代表：XX年XX月XX日

赔偿协议书 第七篇

　　甲方：

　　乙方：

　　根据甲乙双方于 年 月 日签订的《购销合同》约定，乙方未经甲方同意，不得将《购销合同》项下产品销售给第三方。鉴于乙方违反了《购销合同》约定，将前述产品销售给第三方（ 有限公司），经友好协商，达成如下处理意见。

　　1、乙方同意自本协议书签订之日起 日内将甲方已支付的用于生产《购销合同》项下产品的模具费人民币 元支付给甲方，作为违约金。模具仍归甲方所有。

　　2、乙方同意向甲方赠送 《购销合同》项下产品 作为补偿。具体交货时间、交货地点等由甲方指定。

　　3、乙方保证，不将《购销合同》项下产品销售给任何第三方（包括 有限公司），如有违反，乙方同意按照其向第三方销售该产品的总金额的. 倍向甲方支付违约金。

　　4、如双方发生争议，提交甲方所在地法院诉讼解决。

　　5、本协议书与《购销合同》不一致的地方，以本协议书为准。

　　6、本协议书自 年 月 日签订，并自该日起生效。

　　甲方（盖章）

　　乙方（盖章）

　　日期：

赔偿协议书 第八篇

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

　　二、付款时间及办法(含有关条件)：

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方 对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

　　十、其它：

　　甲方：_______ (签字)盖章 乙方：_______(签字) 见证人：_______(签字)

　　_______年 日 _______年提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中，保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时，如发现甲方所提供的材料不充分或虚假，存在隐瞒或欺诈等因素，造成保险公司不能按照交警出具的'第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的，则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。

　　2、 本协议一式一份，由乙方保管。

　　3、 本协议自制定之日起生效。

　　甲方（签字）： 乙方（签字）：

　　年 月 日 年 月 日

　　-------

　　甲方：______________(赔偿人姓名)

　　乙方：______________(受偿人姓名)

　　甲乙双方就发生于______________年_______月_______日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：

　　一、就此事，甲向乙赔偿人民币_____________________元(大写)，其中包括：

　　医疗费：______________元，误工费：______________元，护理费：______________元，住院伙食补助费：______________元，交通费：______________元，伤残赔偿金：_____________________元，被扶养人生活费：_____________________元，后续治疗费：______________元。

　　二、以上赔偿，定于______________年_______月_______日前，由甲方一次性支付给乙方。

　　三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

　　四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方;(签字)_______

　　乙方;(签字)_______

　　______________年_______月_______日

赔偿协议书 第九篇

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　乙方为佳苑______栋________室，面积为_________平方米，现乙方房屋有以下质量通病：墙体裂缝，屋顶漏雨。甲方聘请专业人员对乙方房屋进行鉴定，可按维修方案进行维修，但乙方不同意维修，要求一次性付清所需维修费用，自行维修处理。经甲乙双方协商，达成以下补偿协议：

　　1、甲方一次性付给乙方维修补偿款(￥：元)，补偿费待本协议签订后一次付清;

　　2、乙方领取甲方所付的房屋维修补偿款后，乙方房屋墙体裂缝、屋顶漏雨等问题全部由乙方承担，与甲方无关。

　　3、乙方维修房屋时，在维修过程中所发生的`任何安全及费用问题与甲方无关;

　　4、自本协议签订之日起，乙方因房屋墙体裂缝、屋顶漏雨等问题不得以任何理由再要求甲方和上级单位承担任何责任。

　　5、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，五星佳苑物业保存一份，每份都具有相同的法律效力，本协议自签订之日起生效。

　　甲方（签字）：_____________

　　联系电话：__________________

　　____________年______月____日

　　乙方（签字）：_____________

　　联系电话：_________________

　　____________年______月____日

赔偿协议书 第十篇

　　甲方：XX公司

　　乙方：XXX（女，身份证号码：XXXXXXX）

　　于XX年XX月XX日在甲方经营的.XX景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整（￥4,000.00元）。

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意最新民事赔偿协议书范本最新民事赔偿协议书范本。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：XX公司（盖章） 乙方：

　　日期：XX年XX月XX日

赔偿协议书 第十一篇

　　申请人：_________________尹_________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共______元。

　　事实和理由：

　　在__________年______月______日下午______时______分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约______时______分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成__________死亡;__________、__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，__________负事故的全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年______月______日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的`伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______号______忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费______元;陪侍费______元;住院期间生活费、营养费______元;交通费______元;一次工伤性医疗补助金______元;精神损害抚慰金______元，共合计______元。

此致

　　__________人民法院

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日

赔偿协议书 第十二篇

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙双方因________年____月____日在发生交通事故，交警队作出事故认定书，甲方负事故责任，乙方负事故责任，现双方协商一致，达成协议如下，共同遵守：

　　一、甲方在协议签订日内，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收据；

　　二、本协议为双方一次性解决本事故纠纷，此后乙方不得因本事故再向甲方要求赔偿；

　　三、本协议一式三份，双方各执一份，交警队留存一份；

　　四、本协议自双方签字生效，甲方未按时向乙方付款，本协议作废，乙方有权向法院起诉要求赔偿。

　　甲方：_________________

　　委托代理人：_________________

　　________年____月____日

　　乙方：_________________

　　委托代理人：_________________

　　________年____月____日

赔偿协议书 第十三篇

　　甲方赔偿义务人：姓名__、年龄__、住址____、__________________号码，工作单位，系____________车辆驾驶员

　　乙方赔偿义务人：姓名__、年龄__、住址____、__________________号码，工作单位，系____________登记车主

　　丙方赔偿权利人：姓名__、年龄__、住址____、__________________号码，工作单位，系受害人______包括配偶、父母、子女

　　20xx年__月__日，甲方______驾驶__________号____牌轿车行驶至______路段____公里处与受害人______发生碰撞，至受害人______当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现__________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，__________车在交管部门登记的实际车主为乙方______，该车在______保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。

　　甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：

　　一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元小写：元整。

　　二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的'其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;

　　四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。

　　五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

　　七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　甲方：____

　　________年____月____日

　　乙方：____

　　________年____月____日

　　丙方：____

　　________年____月____日

赔偿协议书 第十四篇

　　甲方：________________年________月________日出生，身份证编号：

　　乙方：________________年________月________日出生，身份证编号：

　　乙方系________________的妻儿。________________（系甲方雇工）于 _________年____月____日在为甲方（系________________生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因________________死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因________________家属来沪料理________________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的`________________的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因________________死亡的赔偿金，计人民币________________万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于20________年________月________日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日

赔偿协议书 第十五篇

　　甲方：________

　　乙方：________

　　当事人情况

　　甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________

　　乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________

　　时间经过

　　________________________________________________________________________________________

　　越详细越好，时间、地点、双方驾驶的车型、行走的方向最好都写明>经调解协商，双方共同达成如下协议：

　　________________________________________________________________ 此协议一式两份，由双方各保留一份。

　　本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。

　　当事人签字：________ ________

　　________年________月________日

　　律师：

　　交通事故赔偿协议书样本：

　　甲 方：________

　　身份证号码：________

　　住 址：________

　　联系电话：

　　乙 方：________________

　　身份证号码：________

　　住 址：________

　　联系电话：________

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　________年 ________月 ________日 ________时________ 分，甲方________ 驾驶的 ________与乙方 ________驾驶的 ________在 ________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方________ 受伤，车辆损害。经 ________市公安局交通警察支队 ________大队第 ________号《交通事故认定书》认定：双方负________ 责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方________ 自愿赔偿给乙方 ________各项损失共计人民币 ________元（包括已经支付的`________ 元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 ________元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方： ________乙方：________

　　________年 ________月 ________日________ 年 ________月 ________日