退房协议书

　　在日新月异的现代社会中，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编帮大家整理的退房协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

退房协议书 第一篇

　　甲方：

　　乙方：

　　因乙方身体原因病重需大量资金治疗，考虑到家庭经济上的困难，经夫妻双方协商，特 申请将购买的 房屋退回甲方，经甲乙双方友好协商，达成以下协议：

　　1、 甲方收回乙方现有住宅 ( ) 经协商总价为 ， 元， 其中包含： 元; (附缴费依据) 房款 装修款： 无法搬运的家具： 维修基金： 抵押： 担保费： 利息款： 元(含房屋内所有硬装、灯具、窗帘等) 元(附清单) ; 元; (附缴费依据) 元; (附缴费依据) 元; (附缴费依据) 元; (附缴费依据)

　　2、双方签订协议之日，甲方向乙方支付预付款(￥ 万元)(乙方同时将房款、维修 ， 基金、抵押、担保费等原缴费收据提供给甲方)乙方在收到首笔款项后，配合甲方开始办 理相关银行、房管局解除抵押手续;此后，甲乙双方及时到房管部门办理备案解除及维修 基金的.退回事宜。乙方向甲方提供相关病例报告等，以方便甲方办理相关解除备案事宜。 双方在办理过程中必须提供真实有效的材料，乙方要及时配合甲方办理退房手续。

　　3、乙方自合同签订之日起保护房屋内装修保持原样，并在 3 月内搬离现有房屋;乙方按 照甲方要求开具装修及家具家电费发票 元，乙方搬离房屋三日内甲方将剩余款项 一次性付给乙方共 万元;付款的同时，甲方将按房屋内原装修情况及无法搬运 的家具清单验收，交接完双方确认，乙方将房屋钥匙交给甲方，房屋所有权归甲方所有。

　　4、任何一方因人为因素造成合同延误，由违约方承担全部违约责任(不可抗力与政策调整 情况除外) 。

　　5、为保护利益双方，签订协议后由潍坊市公证处进行合同公证。本协议一式三份，甲、乙 双方各持一份，公证处留存一份。双方签字确认后生效。此房屋乙方是否存有债务问题， 如有乙方保证在退房前解决完成，本协议签订前乙方遗留的所有欠款及债务问题由乙方 自行承担，与甲方无关。

　　6、自本协议签订之日起，甲方不再办理乙方的住宿费用报销事宜。

　　7、双方均不再提出本协议外的其它主张及有损各方形象的其他事宜，如出现承担相关法律 责任。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

退房协议书 第二篇

　　甲方（开发企业）：

　　_____________________________________________

　　乙方（买受人）：

　　_____________________________________________

　　一、乙方于__________年_____月_____日购置甲方开发的预售商品房：_______________小区_____幢（栋）_____单__元_____层_____号房（下称该房），建筑面积__________平方米，单价：__________，总价：__________，并网上签订了购房合同，合同存案编号：_________________________。

　　二、乙方采纳的付款方式为（_____）：

　　1）一次性付款；

　　2）按揭付款，首付款数额为：____________________。

　　三、该房子当前的'状况为（_____）：

　　1）正在施工中；

　　2）已经完工但未交托；

　　3）已交托但未入住使用；

　　4）现房，还没有办理产权登记；

　　5）其余：________________________________________。

　　四、因为以下原由，经过磋商两方赞同排除购房合同，由甲方辅助办理有关撤除合同存案手续：

　　1）买受人没法办理银行按揭付款手续；

　　2）其余：

　　五、甲方返还乙方购房款或首付款采纳以下方式（_____）：

　　1）现金并签订收据；

　　2）现金支票；

　　3）银行转账。

　　六、甲、乙两方保证上述内容真实，已无违约纠葛及其余债权、债务关系，若有任何法律责任均由两方肩负，与第三方没关。

　　甲方（盖印）：乙方（署名）：

　　__________年_____月_____日__________年_____月_____日

退房协议书 第三篇

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年 月 日甲方与乙方签订《商品房买卖合同》（编号：）约定：甲方购买乙方位于路 号小区号住宅楼第幢单元层号房，总价款 元，甲方支付购房款元，现因乙方要求退房并解除双方签订的《商品房买卖合同》，甲方同意，甲乙双方现就退房及解除合同的相关事宜，达成如下协议：

　　一、自本协议签订之日起，乙方与甲方签订的编号为： 的《商品房买卖合同》双方自愿解除，本合同不再履行。

　　二、甲方于本协议签订之日将《商品房买卖合同》及购房税务收据等原件交给乙方，甲方所购房屋（未装修、未使用），任由乙方另行出卖，甲方不得以任何方式或理由向乙方主张

　　任何权益。

　　三、甲方向贷款银行办理提前还款手续，银行同意后甲方尚未归还的按揭贷款本金共计元，由乙方在日内与银行一次性结清。甲方5日内到房产交易部门办理完所购房产的抵押登记和预告登记解除手续。

　　四、甲方提供退房申请、购房人、共有人身份证复印证等材料，并积极配合乙方到有关部门签署办理《商品房买卖合同》撤销合同审批备案手续、作废合同备案手续、撤销预告登记审批备案等各种手续和退款证明材料。

　　五、乙方在办理完房产抵押登记解除手续、《商品房买卖合同》撤销合同所需的'全部审批备案手续、证明材料次日，乙方将扣除本协议第三项已代甲方归还的贷款本金后剩余的甲方已付购房款元及经济补偿金元一次性支付给甲方。

　　六、本次协商处理为一次性处理，本协议签订后，甲乙双方再无任何纠葛。

　　七、本协议经甲、乙双方签字、盖章生效。

　　甲方（签字）： 乙方（盖章）：

　　签约日期： 年月日

退房协议书 第四篇

　　甲方：

　　乙方：

　　因乙方身体原因病重需大量资金治疗，考虑到家庭经济上的困难，经夫妻双方协商，特申请将购买的`房屋退回甲方，经甲乙双方友好协商，达成以下协议：

　　1、甲方收回乙方现有住宅（______），经协商总价为______元，其中包含：房款______元；_________．

　　2、双方签订协议之日，甲方向乙方支付预付款（______万元），（乙方同时将房款、维修基金、抵押、担保费等原缴费收据提供给甲方）_________．

　　3、乙方自合同签订之日起保护房屋内装修保持原样，并在______月内搬离现有房屋；_________.

　　4、任何一方因人为因素造成合同延误，由违约方承担全部违约责任（不可抗力与政策调整情况除外）。

　　5、为保护利益双方，签订协议后由______市公证处进行合同公证。本协议一式三份，甲、乙双方各持一份，公证处留存一份。_________．

　　6、自本协议签订之日起，甲方不再办理乙方的住宿费用报销事宜。

　　7、双方均不再提出本协议外的其它主张及有损各方形象的其他事宜，如出现承担相关法律责任。

　　备注：后附无法搬运的家具清夫妻结婚证、身份证病例证明等复印件

　　甲方：

　　乙方：

　　签字（盖章）： 签字（盖章）：

　　日期 ：日期：

退房协议书 第五篇

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方经协商，现因 原因，就解除双方于 年 月 日签订的《商品房买卖合同》(编号： ，以下简称合同)的有关事宜，达成如下协议：

　　①自本协议签订之日起，就乙方购买甲方开发的 小区 号楼房屋所签订的合同终止。

　　②乙方就在本协议签订当日办理如下事项：

　　a、 向甲方递交退房申请书(如有共同所有人，还需递交共同所有人同意退房的`书面同意书)。

　　b、 将其持有的合同正本份，副本全部返还甲方。

　　c、 签署“办理注销合同登记申请”。

　　③对于乙方所购买房屋已经发生的合同的印花税、交易费等一切费用由乙方承担。

　　④甲乙双方同意，乙方已支付的房款全部退还，双方协商互不追究违约责任，不收违约金。

　　⑤本协议经甲乙双方协商一致，自愿签订。

　　⑥本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

退房协议书 第六篇

　　甲方：_______________(公司名)

　　委托代理人：_______________身份证号：_______________

　　乙方：_______________身份证号：_______________

　　乙方于_______________年_______________月_______________日向甲方缴纳拾_______________万元整(￥：_______________元)购房定金购买小区______________________________房，面积_______________。由于甲方原因造成房屋未能如期交房，且配套设施与前期许诺不符。乙方要求退房，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：

　　1、在此协议签字生效后7日内甲方退给乙方房款人民币：_______________元整(￥：_______________元)。甲方逾期不付，按退款金额的_______________%每天付给乙方违约金。

　　2、乙方收到甲方全额退款时立即向交付甲方开出的有关收据，甲乙双方所签订的`“定房协议”当场销毁作废。

　　3、退房所产生相关费用一律由甲方承担，乙方一律不予承担。甲方不得收取乙方任何违约金及其他费用，乙方除要求甲方退回房款人民币：_______________元整(￥：_______________元)，不得提出退回任何其他费用。

　　4、在签订本协议之日起5日内，乙方保留该房屋的所有权，甲方不得出售他人或转卖，如有违约，甲方须赔偿乙方违约金人民币：_______________元整(￥：_______________元)

　　5、在协议约定时间内乙方收到甲方全额退款后，甲方收回该房屋所有权，乙方不得干涉甲方对对该房采取的一切正规经营活动。

　　甲方：_________________

　　___________年___________月_________日

　　乙方：_________________

　　___________年___________月_________日

退房协议书 第七篇

　　出租方(甲方)：联系方式： ;

　　承租方(乙方);联系方式： 。(附身份证复印件) .

　　第一条 合同目的

　　甲、乙双方自愿就乙方承租甲方所有的房屋一事，达成本合同。

　　第二条 合同标的及标的用途

　　甲方将位于 的房屋出租给乙方 使用(租赁用途)。

　　第三条 合同期限

　　租赁期限为 年，即 年 月 日至 年 月 日。

　　第四条 租房款计算方式及支付方式

　　1、本房屋租金为每月人民币 元( 元整)。

　　2、本合同按(分期、一次性)交付租房款为定。分期交付的，按(季/半年)计算。凡分期交付租房款的，乙方应在下一期继续居住前一周内交付款项。

　　3、付款方式：从乙方入住日期开始，首期付清 月房租，共计人民币(大写)： 圆整(小写： 元整)，其后按 付房租。

　　4、乙方应支付押金人民币(大写)： 圆整(小写： 元整)。乙方在入住前必须交纳给甲方。在租期满后，经甲方检查室内物品是否严重损坏与物品是否减少，若有损坏或减少，折价赔偿，经检查合格后，甲方如数退还押金。

　　第五条 权利义务及责任承担

　　1、乙方在接到住房后，应及时更换门锁;否则发生意外与甲方无关。

　　2、乙方有权在交付足额租金后合理使用房屋、以及房屋内配套的家具、电器，甲方不得在合同履行过程中非经乙方同意私自处分这些家具、电器。但上述设施若出现安全隐患或损坏，由乙方自行更换或维修。

　　3、乙方有权在甲方的`同意下增置其所需的家具，费用由乙方自己承担，所增置物所有权归属乙方，租赁期满后乙方应搬出或与甲方协商处理。

　　4、房屋租赁期间所产生的水费、电费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。

　　5、租赁期间，乙方不得改变房屋租赁用途(包括且不限于不得转租)、不得利用租赁房屋从事违法犯罪行为、不道德行为，也不得对近邻造成伤害、妨碍或干扰，若在租房过程中对近邻造成损失的，由乙方全权负责。

　　6、乙方不得损坏房屋以及房内设施，房屋主体不得改变，屋内开关、家具、家电等房内设备不得损坏。若违反本条，乙方应当承担所有责任并折价赔偿，甲方概不负责。

　　7、乙方必须正确用电，用水，时刻注意防火，防盗，防事故，保证自己和他人的生命和财产安全，遵守小区的管理规定。房内开关照明、煤气设施(电热水器、煤气热水器、煤气灶等)均正常，租赁期间，乙方发生任何安全事故，概由乙方负责，甲方概不负责。

　　8、租赁期满后，如乙方要求继续租赁的，应提前1个月向甲方提出，甲方收到乙方要求后，在同等条件下，乙方有优先租赁的权利。

　　9、凡乙方违反本合同条款的，甲方有权随时单方解除合同(合同接触时间以甲方通知乙方的时间为准，通知方式包括并不限于电话、短信、书信等);并且甲方有权追索乙方造成的损害赔偿(赔偿范围包括但不限于为索赔所支付的诉讼费、律师费及其他合理费用)。

　　第六条 合同终结

　　1、 合同期限届满;

　　2、 双方协商均合意解除;

　　3、 乙方违反本合同款项的约定，甲方可随时单独解除合同;

　　4、 违约责任：乙方若在租赁合同期间内退房，甲方只退还押金500元(伍佰元整)。若甲方因自己的原因单方解除合同，需提前两个月通知乙方，并得到乙方同意后退回乙方租房押金。

　　第七条 其他

　　1、 未尽事项双方可补充合同，补充的合同与本合同具有同等法律效力。

　　2、 本合同签订之日煤气表计数;水表计数 ;

　　电表计数 。

　　3、 本合同一式贰份，甲、乙双方各执壹份，自双方签字或捺印之日起生效。 房内设备： 电视 台、冰箱 台、洗衣机 台、空调 台、电风扇 把、热水器 台、抽油烟机 台、煤气灶 台、床 张、沙发 套、餐桌 套、茶几 张、饮水机 台(若有损坏，乙方折价赔偿)

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

退房协议书 第八篇

　　甲方：

　　乙方：

　　因乙方身体缘由病重需大量资金治疗，考虑到家庭经济上的困难，经夫妻双方协商，特申请将购置的房屋退回甲方，经甲乙双方友好协商，达成以下协议：

　　1、甲方收回乙方现有住宅( )，经协商总价为元，其中包含：

　　房款元;(附缴费依据)

　　装修款：元(含房屋内全部硬装、灯具、窗帘等)无法搬运的家具：

　　元(附清单);修理基金：元;(附缴费依据)抵押：元;(附缴费依据)担保费：元;(附缴费依据)利息款：元;(附缴费依据)

　　2、双方签订协议之日，甲方向乙方支付预付款(￥万元)，(乙方同时将房款、修理基金、抵押、担保费等原缴费收据供应给甲方)乙方在收到首笔款项后，协作甲方开头办理相关银行、房管局解除抵押手续;此后，甲乙双方准时到房管部门办理备案解除及修理基金的退回事宜。乙方向甲方供应相关病例报告等，以便利甲方办理相关解除备案事宜。双方在办理过程中必需供应真实有效的`材料，乙方要准时协作甲方办理退房手续。

　　3、乙方自合同签订之日起爱护房屋内装修保持原样，并在3月内搬离现有房屋;乙方根据甲方要求开具装修及家具家电费发票元，乙方搬离房屋三日内甲方将剩余款项一次性付给乙方共万元;付款的同时，甲方将按房屋内原装修状况及无法搬运的家具清单验收，交接完双方确认，乙方将房屋钥匙交给甲方，房屋全部权归甲方全部。

　　4、任何一方因人为因素造成合同延误，由违约方担当全部违约责任(不行抗力与政策调整状况除外)。

　　5、为爱护利益双方，签订协议后由潍坊市公证处进展合同公证。本协议一式三份，甲、乙双方各持一份，公证处留存一份。双方签字确认后生效。此房屋乙方是否存有债务问题，如有乙方保证在退房前解决完成，本协议签订前乙方遗留的全部欠款及债务问题由乙方自行担当，与甲方无关。

　　6、自本协议签订之日起，甲方不再办理乙方的住宿费用报销事宜。

　　7、双方均不再提出本协议外的其它主见及有损各方形象的其他事宜，如消失担当相关法律责任。

　　备注：后附无法搬运的家具清夫妻结婚证、身份证病例证明等复印件

　　甲方：地产开发有限公司乙方：业主

　　签字(盖章)：签字(盖章)：

　　日期：日期：

退房协议书 第九篇

　　出租人(下称甲方)： 身份证号：

　　联系电话：

　　承租人(下称乙方)： 身份证号：

　　联系电话：

　　乙方为合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，双方经充分协商，达成如下一致协议条款。

　　一、租赁物及用途

　　甲方愿意将拥有完整所有权及处分权的(座落在 室、面积约为 平方米的)房屋租赁给乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保证在合法住宿范围内使用房屋，不得进行违法活动、不得影响周边人家的正常生活。

　　二、租赁期、费用及给付

　　乙方租赁甲方房屋的期限为 ，自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____ 月_____日止。房屋租金合计元，需一次性支付;并一次性支付物管、宽带费、收视费用合计元，采取先付租金后使用的原则。为如经双方协商同意后本协议书提前解除或终止的，租赁期间不受时间限制。 乙方如需续签或终止需提前30天以上告知甲方。同时，乙方须支付甲方人民币 元作为房屋家电的押金，此笔款项自租赁期限届满后，若房屋及家电、家具均无人为损坏，由甲方全额无息退还给乙方。 乙方所用水、电、煤气、等相关生活费用由乙方自行承担，并按时缴纳，逾期造成停水停电的，由乙方承担全部责任。 水初始数： 电初始数：

　　三、甲方的权利和义务

　　1、甲方有权按约定收取租赁费用及乙方应承担的费用; 2、甲方应按约定条件及时将租赁房屋交乙方合理使用;

　　四、乙方的权利和义务

　　1、乙方应按约定用途使用所租用的房屋并及时给付租金及其他应承担的费用。

　　2、乙方不得对房屋进行任何装修，如增设他物可能影响甲方房屋结构或安全的，应事先征得甲方的'书面同意，并不得破坏房屋结构。

　　3、乙方不得利用承租房屋进行违规经营或违法活动，损害公共利益，不得以甲方名义对外进行活动，不得作出任何有损甲方利益的行为。

　　4、乙方应尽善良管理职责，合理使用甲方的房屋、附属设施及有关财产。

　　5、乙方不得转让、抵押甲方财产，亦不得以甲方财产为他人提供担保。

　　五、协议的解除、终止及违约责任

　　本协议书约定的租赁期限届满时，本协议书自行终止。若经双方协商同意延期的，缴纳相关租金费用后按本协议条款自动延期。

　　本协议书履行过程中，双方一致同意提前终止履行协议的，本协议书提前解除。 符合本协议书约定的其他条件的，本协议书终止履行。

　　乙方擅自违反本协议书的，甲方有权解除协议提前终止协议履行， 且乙方缴纳的房屋押金不予退还。

　　六、其它约定

　　1、协议书履行期间，承租房屋由乙方负责日常维护管理。除乙方正常使用该租赁房屋及屋内家电之外，对于非人为因素造成的租赁房屋及屋内家电的损坏，

　　甲方应及时给予维修完善以保证其正常使用，其相关费用由甲方承担。如因乙方使用不当造成的损失应有乙方照价赔偿、或按原修复。(详见财产移交清单) 2、协议提前解除或终止的，乙方未能在约定的期限内及时办理移交手续的，甲方有权直接接受所出租房屋并清理出乙方财物等，由此引起的一切后果由乙方承担。

　　3、协议期限内若遇拆迁、改制、其他非甲方原因导致无法继续履行协议的，甲方应提前通知乙方终止本协议书履行，双方互不承担违约责任，双方按实际天数结算租金及乙方应承担的费用。

　　4、财产移交清单为本协议书的组成部分;乙方的有关身份证明文件影印件为本协议书的附件。

　　5、其他：八、若因本协议书履行产生争议的，由双方协商解决;协商不成的，由房屋所在地人民法院诉讼解决。

　　九、本协议书经双方签字或盖章后生效。 十、本协议书一式二份，双方各执一份。

　　甲 方：乙 方：

　　年 月 日 年 月 日

退房协议书 第十篇

　　出卖人：

　　买受人：

　　根据《中华人民共和国合同法》及预售商品房退房若干规定，经双方协商达成如下协议：

　　因 原因要求退房，该房屋坐落于 ，建筑面积 ，商品房预售许可证为温房售许字 ，于 年 月 日签订的商品房买卖合同（合同编号：

　　），并于 年 月 日经温州市房屋交易产权登记管理中心登记备案，备案号 。现双方一致达成协议，同意解除该商品房买卖合同。

　　该协议书签订后出卖人将原购房款 元退还给买受人，并开据红字冲销收据。

　　协议双方以上所签真实准确，如有不实，愿承担法律和经济责任。 本协议书自双方签订之日起生效。

　　该协议书生效后，由出卖人及时向温州市房屋交易产权登记管理中心申请办理退房注销备案手续。

　　出卖人（签章）：

　　买受人（签章）：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　签订时间：

退房协议书 第十一篇

　　出卖人(甲方)：____有限公司

　　买受人(乙方)：____，

　　身份证号码：

　　乙方于20____年9月29日与甲方就位于___苑室(含1层上楼梯层及地下车库)房屋的买卖签订了《商品房买卖合同》(编号03333)，根据福建省厦门市湖里区人民法院民事判决书(20xx)湖民初字第3333号判决确定，双方签订的买卖合同已于20xx年11月11日解除，现双方就合同解除后的'退房手续事宜达成如下协议：

　　（一）甲方于本协议签署之日起三日内将伍佰万元人民币的款项直接转入以下账户，以提前清偿乙方按揭购买上述房产的贷款。甲方支付该笔款项系对(20xx)湖民初字第3333号民事判决书的履行、为甲方退还乙方的购房款的一部分：

　　户名：柯总

　　开户行：

　　账号：

　　（二）在甲方履行本协议第一条所规定的义务后三日内，乙方应积极促成：

　　1、按揭银行提起注销上述房产按揭抵押登记申请，并经产权登记管理机关依法受理;

　　2、____市湖里区人民法院解除本案中涉案全部房产的查封措施，并经产权登记管理机关依法受理。

　　（三）在___苑____室(含1层上楼梯层及地下车库)房屋的按揭抵押登记注销后三日内，乙方协助甲方办理该房产买卖预告登记手续，并促成产权登记管理机关依法受理。

　　（四）退房申请经产权登记管理机关受理当日，甲方按(20xx)湖民初字第3333号民事判决书确定的金额向乙方结清应退还的购房款并支付违约金。

　　（五）乙方逾期履行本协议项下义务的，应根据甲方已付款金额按照银行同期贷款利率向甲方承担违约金;甲方逾期履行本协议项下义务的，应根据应付款金额按照银行同期贷款利率向乙方承担违约金。

　　（六）本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，厦门市房地产交易权籍登记中心一份。

　　甲方(盖章)：

　　乙方(签字)：

　　20__年____月____日

退房协议书 第十二篇

　　甲方(开发公司)：_____________________________________________

　　乙方(买 受 人)：_____________________________________________

　　一、乙方于__________年_____月_____日购买甲方开发的.预售商品房：_______________小区_____幢(栋)_____单元 _____层_____号房(下称该房)，建筑面积__________平方米，单价：__________，总价：__________，并网上签订了购房合同，合同备案编号：_________________________。

　　二、乙方采用的付款方式为(_____)：

　　1) 一次性付款;

　　2) 按揭付款，首付款数额为：____________________。

　　三、该房屋目前的状况为(_____)：

　　1)正在施工中;

　　2)已经竣工但未交付;

　　3)已交付但未入住使用;

　　4)现房，尚未办理产权登记;

　　5)其它：________________________________________。

　　四、因为如下原因，经过协商双方同意解除购房合同，由甲方协助办理相关撤销合同备案手续：

　　1)买受人无法办理银行按揭付款手续;

　　2)其它：

　　______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　五、甲方返还乙方购房款或首付款采用如下方式(_____)：

　　1)现金并签署收条;

　　2)现金支票;

　　3)银行转账。

　　六、甲、乙双方保证上述内容属实，已无违约纠纷及其它债权、债务关系，如有任何法律责任均由双方承担，与第三方无关。

　　甲方(盖章)： 乙方(签字)：

　　__________年_____月_____日

　　__________年_____月_____日