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和解协议书[必备15篇]

时间: 2024-01-29 13:18:48

和解协议书

  在社会发展不断提速的今天,人们运用到协议的场合不断增多,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编为大家收集的和解协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

和解协议书

和解协议书 第一篇

  甲方(受害人):___________身份证号:______________________

  乙方(犯罪嫌疑人):___________身份证号:______________________

  乙方_______涉嫌故意伤害一案,双方当事人自愿达成和解如下:___________

  ______年______月______日,乙方因旅途中琐事与甲方发生口角,后双方矛盾升级,乙方因一时情绪失控将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现该案已由公安机关进入侦查阶段。鉴于乙方系因民间纠纷导致一时冲动造成甲方伤害,且事后乙方深感后悔和歉意。现双方依照《刑事诉讼法》第二百八十八条之规定,达成如下协议:___________

  1、乙方一次性向甲方支付人民币________元(大写:_________________整)作为赔偿,此金额用于弥补甲方因本案受到的.各类损害。

  甲方指定银行账户:________________________________

  本协议签订后,乙方在___日内以转账的方式向甲方付清款项,和解相应生效。

  2、乙方承认自身所犯罪行,就对甲方造成的伤害真诚悔罪,对指控的犯罪没有异议,特此向甲方赔礼道歉。

  3、甲方自愿对乙方予以谅解,并同意乙方以上述金额承担其在本案中所负全部民事责任,同时要求有关司法机关对乙方依法从宽处理。

  4、甲方在本协议生效后__日内为乙方出具谅解书。

  5、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由公安机关留存备案。

  6、赔偿款于本协议签订后,有关款项全额到达甲方指定账户后,本协议方才生效。

  甲方(签字、捺印):___________

  乙方(签字、捺印):___________

  签定日期:______年______月______日

和解协议书 第二篇

  甲方:

  乙方:

  鉴于患者曾于20__年__月__日至20__年__月__日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  _市20__年度职工平均工资:

  _市20__年度城镇居民平均生活费:

  _市城镇居民最低生活保障金:

  第二条偿项目及计算方法

  第三条方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

  纠纷和解协议书2

  甲方:___医院

  乙方:___

  鉴于患者___曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  _市__年度职工平均工资:___元。

  _市__年度城镇居民平均生活费:___元。

  _市城镇居民最低生活保障金:___元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:___医院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

和解协议书 第三篇

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲乙双方因加工款纠纷,有案件于______人民法院处理,案号为______号。现甲乙双方经过友好磋商,协议如下:

  一、甲乙双方协商一致:同意由乙方一次性向甲方支付______元以了结______号案件纠纷。

  二、款项的支付:先由甲方向乙方开具上述款项发票(发票税率为3%,因甲方之前已因本案开具了发票______元由乙方抵扣,现在甲方只需向乙方开具发票______元),乙方在收到发票后二个工作天内向甲方支付加工款______元,甲方收到该款项后应在三个工作天内向法院申请______号案的撤诉

  (备注:甲方应在乙方付款后三个工作天内向______人民法院邮寄或现场提交撤诉申请;因乙方已提管辖权异议上诉认为案件由A法院处理,若______法院因程序问题未能及时接受撤诉申请并认为要等管辖权异议上诉的结果出来再办理,如乙方管辖权异议上诉被驳回,甲方应在收到该结果后三个工作天内再次向______法院邮寄或提交撤诉申请;如乙方的管辖权成立,______法院将案件移送给A民法院处理的,甲方应在收到A法院的受理通知后三个工作天内向法院邮寄或现提交撤诉申请。)

  三、双方确认:自乙方履行协议第二条约定的全部付款义务之日起,双方有关的______号案件中的所有权利义务终结,双方互不追究本案及与本案有关或引起的.任何责任。

  四、违约责任:如乙方在收到发票后未按第二条约定支付甲方加工款______元,甲方不作撤诉处理,并可在______号案主张金额的基础上追加乙方的违约金60000元。如乙方已经如约履行了付款义务,甲方未在规定的时间内及时向法院提出撤诉,视为甲方认可乙方已经履行完毕本协议约定的全部义务,______号案件中甲方所主张的权利乙方亦已经履行完毕,乙方还可向甲方主张违约金______元(备注:如甲方未能及时处理撤诉是因为乙方的管辖权异议引起的,甲方按照以上第二点括号的备注内容履行不能视为违约)

  五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份,各份具有同等效力,由双方签字或盖章之后生效。

  甲方(签字):________________

  乙方(签字):________________

  签订日期:_______年_____月_____日

和解协议书 第四篇

  甲方:_____,男,_____族,_________年_____月_____日生,_____省_____市人,住________________________________,身份证号码________________,联系电话________________,________________ 。

  委托代理人:

  乙方:_____,女,_____族,______年_____月_____日生,_____省_____市人,住_________________________,身份证号码_________________________,联系电话:________________

  委托代理人:

  ________诉________买卖合同纠纷一案,由________人民法院受理,案号:(_________)_____初字第_____号,原定于________年________月_______日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:

  一、甲乙双方一致同意解除双方于__________年_____月_____日签订的房屋买卖合同。

  二、甲方将先前收取乙方的`购房预付款人民币________________元(大写:____________万元整)退还给乙方;

  三、乙方收足上述款项后,则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

  四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效

  甲方:__________委托代理人:__________

  乙方:__________委托代理人:__________

  __________年_____月_____日

  附:1、甲乙双方身份证复印件各一份;

  2、二代理人接受委托的委托协议书复印件各一份。

和解协议书 第五篇

  甲方:xxx

  营业执照号:---------------------------

  法定代表人:xxx

  身份证号码:-------------------------------

  乙方:xxx xxx

  身份证号码:----------------------------- -----------------------------

  一、甲方与乙方原于20xx年7月9日签订的就网吧企业管理业务的合作协议,现因甲方单方违约违反合作协议中的第六条将xxx网络中心百分之五十的股份转让给第三方,使双方无法继续合作。

  二、经双方友好协商同意,该合同于xx年12月20日予以解除。因解除协议甲方需返还乙方所投入合作资金x万元人民币整。现因甲方无能力偿还乙方所投入合作资金x万元人民币,现用甲方个人在xxx网络中心持用的百分之五十的股份作抵押。

  三、在此同时甲方需保证所抵押给乙方的股份是甲方在“xxx网络中心”的真实出资,是甲方合法拥有的股权,甲方拥有完全的处分权。甲方需保证所抵押给乙方的股份,在此协议之前与协议签定之后甲方不得在以任何形式抵押与转让、质押或担保给第三方,并免遭任何第三方的`追索。否则,由此引起的所有责任,由甲方承担。

  四、在协议期间甲方不能以任何形式毁约和转让股份,如有违约就必须即日偿还乙方所投入的合作资金x万元人民币和赔偿经济损失x万元人民币。

  五、甲方需在xx年12月20日起至xx年6月20日止一次付清乙方所投入合作资金x万元人民币整。

  六、 本协议由双方签字盖章后生效,本合同一式贰份,甲、乙双方各执壹份,均具有同等法律效力。

  甲 方:(签名 盖章) 乙 方:(签名 盖章)

  年 月 日

和解协议书 第六篇

  甲方:贵州农熠农业开发有限公司

  乙方:黄** 身份证号:******* 乙方儿子:张** 身份证号:****** 乙方儿媳:唐** 身份证号:********

  乙方于**年5月3日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥62000.00)元,于**年**月**日打入乙方贵州农村信用社账户***********。

  该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的`费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.71元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

  甲 方: (签 名) 乙方: (签 名)

  滑石乡调解委员会: (盖 章) (签 名)

  岩脚村村民调解委员会: (盖 章) (签 名)

  签订日期: 年 月 日广告协议书范本股权转让协议书范本和解协议书范本

和解协议书 第七篇

  甲方:xx女,(xx配偶)乙方:xx男,(xx父亲),xx,女,(xx母亲)

  因xx与xx斗殴致xx受伤经送医院抢救无效死亡,xx因此被刑事拘留。现经xx家属xx与受害人家属xx、xx协商,双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议:

  一、甲方xx同意代xx赔偿乙方xx、xx的所有损失xx万元(包括但不限于xx的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及xx、xx的抚养费等)。

  二、甲方第一期赔偿xx元给乙方,付款期限xx年xx月xx日。

  三、甲方第二期赔偿xx万元给乙方,付款期限:xx被人民法院作出的`刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。

  四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后,不得再追究xx的任何民事赔偿责任,不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求xx的承担民事赔偿责任。

  五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后,乙方同意谅解、理解xx在该故意伤害案中的行为,同意不再追究xx的刑事责任。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:xx乙方:xx

  xx年xx月xx日

和解协议书 第八篇

  甲方:

  乙方:xxx、女、身份证号码:

  现因乙方xxx于 年 月受伤,甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则,就其受伤一事,达成如下协议:

  1、甲方一次性向乙方支付补偿款共计xxxx.xx(x万x仟x佰元)人民币,乙方对此项无异议,且不会再向甲方主张任何费用。

  支付方式:甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。

  2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。

  3、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利,并不得干扰甲方及其工作人员的'正常工作、生活。

  甲方: 乙方:

  代表人: 见证人:

  年 月 日 年 月 日

和解协议书 第九篇

  甲方:_______________________

  身份证:__________________________________

  乙方:_______________________

  身份证:__________________________________

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就______________年__________月______日在工地现场打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  1、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币_______________(________万元整)元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  2、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  3、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  4、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  5、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  7、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  8、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签字):__________________________

  ________________年___________月_____日

  乙方(签字):__________________________

  ________________年___________月______日

和解协议书 第十篇

  申请人(甲方):___________________________________________。被申请人(乙方):_________________________________________。本案当事人自愿将_______________________

  纠纷,申请_____________劳动争议调解委员会调解,经审查,该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下,双方达成本协议。基本案情:

  __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________。

  协议内容:

  1.______________________________________________________________ ;

  2.______________________________________________________________ ;

  3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。

  本调解协议由双方当事人签名或者盖章,经调解员签名并加盖调解组织后生效,对双方当事人具有约束力,当事人应当履行。

  本协议一式_____份,由双方当事人各持一份,本调解委员会保留一份,具有同等效力。

  申请人:___(签名或盖章)

  被申请人:___(签名或盖章)

  调解员:___(签名)___(签名)

  劳动争议调解委员会:(盖章)

  签订日期: 年 月 日 年 月 日

和解协议书 第十一篇

  甲方:___________,注册地址:___________________,法定代表人:__________________,联系电话:___________。

  乙方:___________,注册地址:___________________,法定代表人:___________________,联系电话:___________。

  甲方与乙方存在经营合作往来关系,______年______月______日,甲方因债务向乙方出具了一份欠条。欠条载明:___________欠款金额______元(大写:______________________元整),甲方应______年______月______日前清偿。后甲方清偿了_________元(大写:_____________________________),剩余____________元(大写:________________元整)逾期未清偿。乙方于______年______月______日向___________法院起诉要求甲方清偿。现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解条款:

  1、甲方于本协议签订之时起____日内一次性将剩余欠款支付给乙方。

  2、付款方式:___________;若采用银行转账方式,收款银行及账号如下:

  户名:___________;

  开户银行:___________;

  银行账号:___________;

  3、乙方应在甲方清偿欠款之日起三日内向法院申请撤诉,同时将欠条返还给甲方。若乙方未依约撤诉或返还欠条,甲方有权向乙方主张违约金_________元(大写:_______________________)。

  4、在此协议约定的期限内,甲方履行支付义务,且乙方撤诉并返还欠条后,此事项处理即告终结。甲乙双方之间就此不再有任何权利和义务,协议项下任何一方不得再对本协议相关的`事宜再主张任何责任。

  5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对协议所涉及的内容完全能够理解,为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  6、未经双方书面同意,本协议不得以任何方式修改或者变更。

  7、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

  甲方:___________

  乙方:___________

  ______年______月______日

和解协议书 第十二篇

  甲方(肇事方):___________________

  乙方(受害方):___________________

  丙方(受害方):___________________

  丁方(保险公司):___________________

  一、交通事故基本状况

  1、事故经过:___年_月_日,发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理,制作了事故现场图,扣留了双方车辆以备进一步调查。

  2、___交警队对该事故的认定状况:___交警队在查明事实的基础上,作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定,是发生事故的主要原因,应承担此事故的主要职责;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定,是发生事故的次要原因,应负此事故的次要职责;乘车人___无职责。

  二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定,在交警队的.主持下,按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议:

  1、经双方确认,本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用状况如下:

  (1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币,以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

  (2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

  (3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

  (4)以上费用共计___元。

  2、经双方协商,由甲方承担上述费用的60百分,计___元;乙方承担上述费用的40百分,计___元;甲方在扣除自身损失费用外,尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

  3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80百分,承担乙方所需赔付费用费用的75百分,丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付,并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

  4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

  5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜,及时带给丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

  5、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙丙三方的赔付职责即算完毕,其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

  6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化,治疗费用大大超过本协议预计,超出预计1万元以内,由伤者自行负责,1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据,可另行找甲乙职责方赔付,由甲乙方按照本协议确定的赔付职责标准(即甲方60百分、乙方40百分)分担赔付。

  三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

  四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷,可先协商,协商不成,可提交_________仲裁委员会仲裁。

  五、本交通事故协议书共四页,一式五份,协议各方各一份,______交警队一份存档备查。

  甲方:

  乙方:

  _年_月_日

  _年_月_日

  丙方:

  丁方(公章):

  _年_月_日

  _年_月_日

和解协议书 第十三篇

  甲方:____________

  乙方:____________

  __________年_____月_____日_____时,甲方乙方在路发生交通事故,甲方驾驶的车在转弯行驶时被乙方的车撞到右侧后车门,致使甲方车身受损,乙方由车上摔落。在交警和保险公司出面处理后,甲方送乙方到医院住院治疗,期间由于乙方家属没空陪护,甲方积极探访甚至误工进行陪护,全力承担乙方的.住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复,在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  1、甲方承担乙方住院期间所有检查治疗和护理费用,乙方不支付任何治疗费用。

  2、甲方与保险公司进行理赔期间,乙方积极配合甲方出具相关证明。

  3、乙方的电动车车损由保险公司进行理赔,甲方的车损由双方另外协商解决。

  4、甲、乙方已经解决了全部的`事故责任,乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

  5、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:____________乙方:____________

  日期:____________日期:____________

和解协议书 第十四篇

  甲方:

  乙方:xxx、女、身份证号码:

  现因乙方xxx于 年 月受伤,甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的'原则,就其受伤一事,达成如下协议:

  1、甲方一次性向乙方支付补偿款共计xxxx.xx(x万x仟x佰元)人民币,乙方对此项无异议,且不会再向甲方主张任何费用。

  支付方式:甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。

  2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。

  3、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利,并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。

  甲方: 乙方:

  代表人: 见证人:

  年 月 日 年 月 日

和解协议书 第十五篇

  甲方当事人

  姓名

  性别 男

  年龄 岁

  住址

  乙方当事人

  姓名

  性别 男

  年龄 岁

  住址

  简要案情20__年_月__日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议

  一 、双方就各自不理智行为表示遗憾并向对方表示道歉和相互谅解。

  二 、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000。00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

  三 、乙方请求公安机关不再处理本案并不再追究甲方所有法律责任。

  四 、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

  五 、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

  甲方当事人签名捺印

  乙方当事人签名捺印

  处理公安机关

  在场见证人签名

  20__年_月_日

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