医疗安全管理制度【汇总15篇】
医疗安全管理制度
在日新月异的现代社会中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是国家法律、法令、政策的具体化，是人们行动的准则和依据。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编整理的医疗安全管理制度，希望对大家有所帮助。
一、二级以上医院和妇幼保健院,应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救的设备和药品。
二、产科医护人员应当接受定期培训,具各新生儿疾病早期症状的.识别能力。
三、新生儿病房(室)应当严格按照护理级别落实巡视要求1无陪护病房实行全天巡视。
四、产科实行母婴同室,加强母婴同室陪护和探视管理:住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作,严防意外.
五、严格执行母乳喂养有关规定。
六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带,如有损坏、丢失,应当及时补办,并认真核对,确认无误。
七、新生儿出入病房(室)时,工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记,并对接收人身份进行有效识别。
八、规范新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进行验证后,由医护人员和家属签字确认,并记录新生儿出入院时间。
九、新生儿病房(窒)应当加强医院感染管理,降低医院感染发生风险。
十、新生儿病房(室)应当制定诮防应急.预案,定期开展安全隐患排查和应急演练。
十一、对于无监护人的新生儿,要按照有·关规定报告公安和民政等部门要善安葺,并记录安置结果。
十二、对于死胎和死婴,医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认,并柙强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴,经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后,产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办珲相x手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管珲条例》等妥善处理,不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人,依法承担相应法律责任。
一、医疗安全（不良）事件的定义及范围
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：
（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。
（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。
（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。
（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。
（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。
（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。
（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。
（八）综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。
二、医疗安全（不良）事件分级
（一）警告事件（Ⅰ类）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二）不良事件（Ⅱ类）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害
（三）未造成后果事件（Ⅲ类）——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）隐患事件（Ⅳ类）——由于及时发现安全隐患，未形成事实。
三、医疗安全（不良）事件报告及处理程序
（一）各科室、部门将医疗安全（不良）事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；感染相关安全不良事件上报感染管理科；药品相关不良事件上报药剂科；器械相关不良事件上报器械科；设备相关不良事件上报设备科；设施相关不良事件上报总务科；治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。
（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。
（三）各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。
（四）各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
（五）如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。
四、上报方式及时限
（一）书面报告
警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的'职能部门。
（二）网络直报
各科室利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。
（三）紧急电话报告
在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。
五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
（三）非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
六、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩
每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。
（一）所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。
（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。
（三）定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。
（四）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-20xx元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。
（五）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。
七、监管
医疗安全（不良）事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。
八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。
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九、本制度自20xx年6月1日起实施。
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第一项 首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
5、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
6、两个科室的医师会诊意见不一致时，需分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
8、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。
9、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
10、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
11、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。
12、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。
第二项 三级查房制度
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
1、三级医师查房规定
（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2、二级医师查房规定
（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。
（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。
（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。
（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
3、一级医师查房规定
（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的`病情变化及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。
第三项 会诊制度
会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到：
（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；
（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；
（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费。
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保医疗工作的正常进行，医院必须定期检查考核。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，每周总查对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的医疗差错，科室应及时组织讨论，并上报医务科。
八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的.发生。
九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
1．目的：
制定医疗差错、事故的防范措施，熟悉差错、事故发生后的处理流程，旨在杜绝或减少检验差错的发生，保证医疗安全。
2．范围：
适用于检验科务实验室从事检验技术工作的全体人员。
3．职责：
(1)科主任对检验科医疗安全管理负总责。对医疗安全定期检查、督促并负责处理差错事故。
(2)实验室组长负责落实具体措施。
(3)各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。
4．医疗差错、事故防范：
(1)加强对职工的医疗安全意识教育，紧紧绷牢医疗安全这根弦。科主任要及时发现存在的不安全隐患，并提出防范措施。一旦发生差错或纠纷，科主任要及时组织讨论，分析原因，对差错定性，必要时在全科会议上通报，组织全科人员讨论分析，使其它同志引以为鉴，防止再发生类似差错或纠纷。
(2)进一步改善职工的服务意识，加强医患沟通，特别是服务窗口，是最容易与病人发生口角的地方，因此，工作人员的服务态度及与病人沟通的.技巧都很重要。
(3)进一步落实相关的规章制度和操作技术规范，如检验结果审核制度、急诊管理及危急值报告制度、检验标本管理制度、异常结果复检规定、血球仪复检和镜检要求等，科主任经常性检查和督促落实情况。
(4)严把检验质量关，加强检验报告审核工作。报告单发出前必须认真、仔细核对，对检验结果与临床诊断明显不符、阴性与阳性临界值结果、自相矛盾不能解释的、离谱的结果均要给予复查，并在报告单上注明“已复查”。对血清外观异常者也要注明，必要时与病区沟通。
(5)坚守工作岗位，急诊标本及时检测，及时报告。属“危急值”结果必须立即复查确认，并按“检验结果危急值质量管理及报告制度”流程及时报告给临床。
(6)做好实习生带教工作。实习生必须在老师指导下从事操作，检验结果必须由带教老师审核后签发。实习生发生的差错由带教老师承担责任。
(7)加强标本的管理，认真采集和验收检验标本，仔细核对条形码上的信息，防止标本错采、错收、张冠李戴。不合格标本须及时退回并电话通知重新采集送检，以保证检验质量。已测标本和未测标本分开放置，标本存人冰箱前必须检查是否已检测过(即是否有未测标本混入其中)；下班前也要检查操作台上、水浴箱及离心机内是否有未测标本，确保检验标本不遗失并保证及时报告。同时，作好记录，以备查询。为便于标本复查及查找差错原因，检测后的标本必须冰箱保存一周，骨髓片、染色体制片则要长期存档保存，征兵标本需保存三个月以上。
(8)加强对职工的业务培训，除每月开展一次业务学习外，还要结合本科的工作实际，对职工进行技术考核，提高职工的业务水平。
(9)工作期间严肃、认真、细致，不闲聊，不脱岗。
严格交接班制度，交接标本必须到人到位，交接双方须在交接班本上签字。
(10)加强法制观念，不使用三证不全的试剂(无论质量多好)，以防不必要的纠纷发生。
(11)科主任二线值班，及时处理值班期间的意外事项(如仪器故障、急诊标本太多需临时加人等)，保证值班期间人员、仪器正常。
5．差错、事故处理及报告程序：
(1)科室职工收到临床对检验质量的反馈(口头或书面)，均统一转交给科主任，科主任应及时查实情况，作出相应整改措施，并给临床答复。如反馈内容属于差错性质，应按差错标准定性及时记录、上报。
(2)发生一般差错。当事人应主动向分管科主任汇报，分管科主任及时登记并处理，每月全科汇总一次，月底填表上报医务处。
(3)发生严重差错或事故，当事人应立即向科主任汇报，科主任应交待相应的应急措施，同时亲临现场与当事人一起进行应急处理，避免事态扩大，将差错降低到最低水平。
(4)发生差错的标本及有关记录等均须妥善保存，以备查对。
(5)发生严重差错及事故，其汇报路线：当事人→科主任→医务处。
(6)发生一般差错，科主任应在科室会议上通报。发生严重差错及事故，应在三天内组织全科讨论分析，当事人须在会上作深刻检查，由科主任向医务处作出书面汇报。
(7)发生差错的责任人除通报教育外，根据相关奖惩条例，给予恰当的奖金处罚。
1 目的
积极鼓励并主动要求患者参与医疗安全管理，可以有效的提高医务人员在医疗活动中的安全意识，从而保证医疗安全行为。
2 适用范围
恩泽医疗中心下属各院区
3 引用文献
无
4 鼓励患者参与医疗安全管理具体要求及内容
4.1医务人员在医疗活动中应提高医疗安全意识，积极鼓励并主动邀请患者参与药物使用、检查治疗部位确认，就治疗措施和过程的疑问提出咨询。
4.2患者在门诊或住院的治疗过程中，医务人员应当主动向患者提供诊疗目的、注意事项、风险及后续治疗等相关事项，仔细解释患者提出的疑虑。
4.3医务人员须以简明易懂的方式和语言告知病人，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知病人如下信息：
4.3.1疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、拒绝治疗的可能后果，需要患者参与确认的事项等。
4.3.2手术的目的、方法、预期效果、术中术后可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员，手术部位的确认程序等。
4.3.3康复过程中可能发生的问题，患者需要参与的`环节及注意事项，患者对医疗措施有任何疑虑，均可直接向医务人员咨询。
4.3.4参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员，病人参与安全管理时的医务联络员。
4.4邀请患者参与医疗安全管理的要求:
4.4.1由病人本人或其监护人、委托代理人参与医疗安全管理。
4.4.2病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字，所有需确认的事项由病人本人与医务人员确认。对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为参与医疗安全管理。
4.4.3在下列情况下，可由病人的委托代理人代为参与医疗安全管理：
4.4.3.1病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为参与医疗安全管理；
4.4.3.2病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为参与医疗安全管理；
4.4.3.3委托代理人由病人在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；
4.4.3.4病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方（病人和委托代理人）按医院规定在授权书上签名，授权书一式两份，医院和被授权人各存一份。该委托代理人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书，参与医疗安全管理。
4.5对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须在履行书面知情同意手续时，主动告知并邀请患者参与医疗安全管理，主要包括：
4.5.1各类手术时邀请患者一起确认手术部位；
4.5.2麻醉时与患者一起确认麻醉方法、穿刺部位；
4.5.3某些创伤性和高风险的检查和治疗，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检、各种内窥镜检查时，邀请患者确认特检特治部位；
4.5.4输血及血液制品时邀请患者或其家属确认血型；
4.5.5使用毒副作用较大的药物时，邀请患者参与药物查对确认，告知患者并邀请患者主动监测可能发生的毒副作用及不良反应；
4.5.6详细告知患者有关医保、农医保政策，使用高值耗材情况，在取得患者同意的基础上，邀请患者参与监督；
4.6实施特殊检查、特殊治疗和手术前，操作者亲自与病人或其家属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症等情况，经病人本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，在实施操作前提请患者或其授权人确认手术、操作部位。
4.7使用血液及血液制品前，主管医生必须对病人或其家属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其 知情同意并签署同意书后，在使用血液及血液制品时与患者或其授权人一起确认血液或血制品的血型、交叉配备情况。
4.8实施麻醉前，麻醉医生亲自与病人或其家属详细交待麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经病人本人或其家属知情同意并签署同意书后，在实施麻醉与患者确认。
4.9使用化疗药物、激素类药物、抗痨、溶栓、抗凝治疗等毒副作用较大的药物之前，必须向患者或其授权人讲明使用药物的必要性，以及可能发生的不良反应情况，在患方签署同意书后，开具药物医嘱；在使用药物时，医务人员主动邀请患者或其授权人确认使用的药物名称、剂量、剂型、用法。
4.10患者入院时，医务人员应对其进行跌倒及坠床风险的评估，对风险度较高的患者应当进行预防宣教，并邀请患者及其家属参与预防措施的落实。
一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。
二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。
三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。
四、对毒、麻、等药品严加管理，按制度用药。
五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。
六、消防设备定期检查。
七、定期对职工进行安全教育。
八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。
一、建立医疗安全目标责任制。
1、应完善医疗安全责任制，使各科室（部门）和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。
2、责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查办法、有奖惩激励制度等要求。
二、医疗安全教育。
1、目的
目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。
2、医疗安全意识教育：
（1）树立正确、积极的医疗风险意识；
（2）增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；
（3）克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。
3、医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。
4、质量管理知识与医疗安全相关教育：
（1）医疗安全教育是质量教育的重要内容；
（2）为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。
5、医疗技术与医疗安全相关教育：
应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。
三、医疗缺陷检控与安全把关
1、医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。
2、一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难必须坚持定期查房，发现问题及时解决，职能部门通过日常业务活动进行质量检查、组织协调，根据医疗质量管理计划和标准，定期组织实施全院性医疗质量检查和分析，针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制定改进措施，不断修改、补充、建立、健全和完善各项规章制度。
（二）科室质量控制
从某种意义上讲，科主任的技术和管理能力决定了该学科的质量水平。一般业务行政职能部门没有能力直接控制质量形成的全过程。因此，医疗质量管理主要靠科室、责任在科主任，科室医疗质量是以科主任负责制形成展开的，环节质量的控制和终末质量的检查评价是科主任的职责，是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作。然而正如一个政策执行效果的好坏，一方面取决于制定者的素质，另一方取决于执行者的素质，科主任应该严于律己，以身作则，带好头、把好关，若一个科室频繁出现病人投诉、差错甚至事故的话，科主任负有不可推卸的责任。
（三）认真严格执行、落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人员岗位职责
安全行医是最基本的措施，就是严格格执行、认真落实各项规章制度、各级人员岗位职责的技术操作常规，也是防范医疗差错乃至医疗事故的有效措施。临床医学是应用科学，而这些制度、职责和常规是行医过程中不断探索总结出来的，是用无数的生命换来的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志来违反这些制度、职责和常规，更不能存有侥幸心理而不严格执行制度、职责和常规。
1、三级医师查房制度
医院的基本工作是医疗，三级医师查房是医疗工作的基本形式。各级医师要通过这项制度紧密结合在一起，一级监督一级，一级对一级负责，这样才能及时发现问题，及时纠正。同时，三级医师之间还能相互启发，相互补充，有利于杜绝诊治过程的漏洞。查房时必须带病历牌，主治医师、副主任、主任医师应认真审查病历和医嘱、检查项目、是否需要其他处理并作出指示，上级医师对病历的真实性、科学性、及时性负责把关。
2、“查对”制度
严格执行“查对”制度，这是医疗工作的一个根本制度。医生在一切医疗活动中必须严格执行查对制度，以免发生医疗纠纷甚至差错事故：如姓名、性别、诊断、用药剂量、种类、手术部位等。每日在开具临时医嘱及计划后，必须交于办公护士，由办公护士核对后再交于巡回输液护士，医生不得直接交于巡回护士，或直接在原输液单上涂改，增减药物；办公护士对每天新开出的医嘱必须核对无误后方可执行，做到天天小查对、每周两次大查对，要求有一名医生参加查对，并进行登记。查对内容：医嘱单、计划单、服药牌、注射单。若出现予盾处以原始医嘱本为依据，查对时间：大处方当日。
3、术前、术后讨论制度
外科、妇科、五官科、眼科等手术科室，应严格执行手术讨论制度，尤其是重大、疑难手术。在讨论中应注意根据患者的具体情况、手术方式、术中可能出现的一切情况，正确估计病人对手术的耐受力，严格掌握手术时机，术后可能会出现的问题，一旦出现应如何处理，充分估计手术的风险性，并向家属交待手术的必要性、目的、危险性、术中、术后可能发生的问题。让家属心中有数，签同意书，记录在案。不得杜撰术前讨论内容或走形式，讨论内容毫无内涵，对手术无指导意义。
4、病历书写制度
（1）加强病历管理的全过程，从记录开始至交病案储存，每一个环节都要认真落实。
（2）住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）对病历的及时性、科学性负责。
（3）严格按照病历书写规范书写病历。病重及术后3天病人每记录，病危病人随时记录，上级医师要及时认真审查。
5、首诊负责制
门诊、急诊医师对来院就诊病人，必须遵守首诊负责制，负责请相关科室对疑难病人、涉及多科病人会诊；对急危重病人先组织抢救，待病情稳定后，再请相关科室会诊。不得推诿病人，延误病情及抢救时机。
6、严格交班制度
每位医生必须严格执行交接班制度，并有记录；对危重病人实行床旁交接班，并作记录签名。接班者若同意交班者意见签名认可，若有异议，请记录异处，并签名。
7、医疗设备的管理制度
（1）各科室负责人要经常检查抢救设备的运行情况，随时发现问题及时解决问题，使各种设备保持在完好状态。保证随时可用。
（2）设备管理人员应随时到各科室检查使用情况、设备完好状态等，并当场抽查设备，不得走马观花，询问就罢。凡因管理不当，在救治病人中出现重大设备故障者要追究有关人员的责任。
8、落实医院感染管理的各项制度
特殊、重点科室：如婴儿室、手术室、ICU、要有预防院内感染的措施，并严格按有关规定执行。对已发生的院内感染，要及时上报，迅速处理，不得隐瞒真情。
9、严格执行会诊制度
各科室在遇疑难病人时，应遵循先科内后院内会诊程序，多请有关科室或有经验的专家会诊，听取大家意见，不得擅自、轻易将病人转往他院。
10、疑难病人、危重、死亡病人讨论制度
认真执行疑难病人、危重、死亡病人讨论制度，死亡病人一周内必须讨论，不得弄虚作假，伪造讨论内容。讨论内容要求真实、科学、总结正反两方面的经验。
11、处方制度
（1）处方由有处方权的本院医师开具，任何人不得越级冒开或代开处方，医生不得将签有自己姓名的空白处方交于他人随意开具药物，违者将严肃处理，处方应按处方原则、规范开具。
（2）药房发药人员对处方的正确和规范负责，对不合要求处方有权退回重开。
12、报告审签及报告制度
（1）医技科室应严格执行三级医（技）师负责制度，对所出报告的正确性负有责任，对疑难、危重病人必须实行科内会诊，并实行双签字，确保报告的准确性及严肃性。
（2）对急诊病人及标本，应及时检查、检验，及时报告（电话或书面报告），不得以任何理由拖延检查及检验报告时间；对有疑难问的检验、检查报告，应及时与临床取得联系（有记录）。以便及时处理或更正报告。
13、新技术、新项目、重大、疑难、破坏性手术的审批报告制度
凡是新技术、新项目必须报告院长或主管部门审批、登记，重大疑难、破坏性手术进行审批和术前讨论，按诊疗技术操作常规，作好术前准备，及时向主管院长和职能部门报告登记。
14、认真严格执行医疗操作常规和职能部门报告登记。
（1）各专业各级医师应熟练掌握本专业常见、多发病的诊断要点、治疗原则，不得凭主观臆断，而违背原则，违背常规。
（2）各级医师之间严格遵守岗位职责，爱岗敬业，下级尊重上级、上级帮助下级，互敬互爱、互相学习、不懂就问，不会就学，各级医师之间要互相学习他人的长处，以纠正自己的短处。
（3）医技人员及实施各类诊疗操作的人员，应严格按照各项操作的常规进行，遇特殊情况及时酌情处理，严格掌握指征，危重病人在进行检查时，应有医师陪同。
（4）各级医师在掌握本专业疾病诊疗常规外，还应熟练常识性急诊知识、急症抢救常规、心肺复苏操作。
（5）带教人员严格执行医院关于带教带学的规章制度，做到言传身教，把严谨的工作作风、良好的医术、丰富的知识传授于被带教者，做到放手不放眼，对被带教者开具的处方等医疗文献要审查、签字，并对其科学性、真实性、规范性负责。
（6）医嘱应由有处方权的医生签字后生效，任何人不得代签、代开。除急诊抢救外，一般情况下护士不执行口头医嘱，口头医嘱执行事后由医生补开医嘱。
二、特殊部门的医疗安全措施
（一）手术室
1、人员管理：手术人员不得擅自换岗、换台、离台，禁止术中离台接电话、打电话，手机、呼机禁止带入手术间，禁止在手术间内谈笑风生，高声喧闹。手术期间要严肃认真，有条不紊，谨慎言语。
2、手术室无菌物品必须标签清晰，注明失效期，并按效期先后使用。无菌物品与非无菌物品必须分室存放，有专人定期检查失效期和药品存放情况。
3、手术室、麻醉科内服药与外用药应分柜存放，药品标签必需醒目，药品必须定位、定量。特殊药品应有专人保管，柜内上销。参加手术的科室一般不应将其它药品带进手术室，如遇个别特殊情况（如术中需用的抗癌药等）也应将带入的药品妥善保管，并提醒麻醉医师和手术护士以免误用。
4、要加强手术标本管理，术中取下和各种标本，未经手术主刀医师同意，任何人不得丢弃。应由手术护士将标本固定好，妥善放置，医师填好病检申请单，作好登记，指定专人送病理科。
5、手术室清点制度：手术室必须认真执行清点制度，防范医疗差错事故发生。任何手术术后均由手术者、洗手、巡回护士认真清点手术用品（包括器械、沙布、缝针、刀片等），并在登记本上作好记录，方可关闭手术体腔。如发现异常情况，一定要认真查找原因，在原因未明确前，不得关闭手术体腔。严禁任何人私自在备用的手术包内拿取部分器械，若情况特殊，急需部份器械也应报告手术室护士长同意。对违规者要停止其半年参加手术和资格。
6、要注意有感染手术的处理。无论受术者一般感染，特殊感染或乙肝阳性等感染者，术前都尽量备齐、备足用品，所有感染手术用品都应在手术间内进行清理，然后进行手术间的消毒。
7、手术室护士责任重大，要认真执行查对制度，术前再核对病人姓名、性别、年龄、手术部位和术式，手术用品与特殊器械要齐全，随时了解病人生命体征和手术进展情况，掌握好输液速度，对手术时间较大或术中变换体位的患者要注意管道、电刀情况。
（二）急诊科
1、急诊科医师必须熟练掌握急症抢救常规和专业急危重病的诊断及治疗原则，掌握心肺复苏的抢救操作方法，在抢救病人时要做到及时、准确、不忙乱。
2、对诊断困难、病情判断不清，处理不易的疑重病人或涉及多专科的病人，急诊科医师必须请相关科室会诊、协助诊治。急诊科医师禁止将危重病人先检查后抢救，而致危重病人死于检查途中。各专科医师不得以任何理由拒绝急诊科医师的会诊请求，违者进行严肃处理。
（三）门诊部
1、门诊各专科医生对来本诊断室就诊的病人要分清轻、重、缓、急，对需抢救病人应做到及时就地、就近抢救，同时通知有关人员协助抢救，禁止叫危重病人自行到抢救地点。
2、导医对来院就诊的病人，就进行就医指导，对危重病协助专科医师进行抢救，负责门诊大厅的秩序。
3、对在本科就诊的诊断不清或非本专科疾病病人，应及时会诊、转诊，不得隐瞒病情，延误病人治疗，造成后果者，按有关规定处理。
4、门诊部应作好管理及各科之间协调工作，发现问题及时处理；对门诊处方进行抽查、监控，对不合格的处方应坚决予以处理。
5、门诊各科医师要注意执行门诊病人三级负责制度，对凡三次不能确诊者要请专科或上级医师会诊，对确诊仍有困难者收入住院观察治疗，对拒绝入院病人要作好记录，以免引起纠纷。
6、门诊各科医师、检验、放射、病理、B超、心电图等各科人员都要执行三级医（技）师制度，较为疑难病例均交请上级医（技）师或经验丰富的'同志会诊，自觉提高诊断正确率，减少失误。
（四）外科
1、认真执行术前审批和讨论制度，不得弄虚作假、敷衍了事，认真询问病史，全面细致体检，周到全面的辅助检查是作好术前准备的基础，减少漏诊、误诊及失误。认真仔细的术前讨论，充分估计手术困难、可能出现的问题、相应情况，采取何种措施，把手术风险降到最低。
2、正确估计手术耐受力，严格掌握手术时机、手术指征，全面分析病人的身体状况、病情进展程度。充分估计病人所能耐受手术的方式、范围、时机。
3、手术者必须懂得各类疾病的术式和规范，要恪守法规，不得随意“创新”。术中必须遵循以下原则；准确地确定病变部位，选择合理术式，以不增加病员痛苦，减少组织损伤，稳、准、轻、敏地进行操作，使手术达到良好的效果。
手术主刀，要根据自己的实力、手术难易程度，决定是否请上级医师在台上或台下指导。术中若遇到特殊困难，应立即请示科室负责人或上级医师，若遇重大问题呈报医务科和分管院长。违反上述规定，造成纠纷或事故者要严肃处理。
4、术后应密切观察病人的生命体征，手术切口情况、引流管是否通畅、引流物的性质、预防伤口感染，坚持无菌操作，严格掌握抗生素的用药指征，防止并发症发生。如需进行第二次手术必须向主管院长、医务科报告。
（五）儿科
1、向患儿家长（监护人）讲明病情，征得家人（监护人）同意后，方可进行检查、治疗。加强留观患儿的规范管理，做到有条不紊，注意观察变化，随时记录。
2、病儿入院后，要经常与家长保持关系，对病重和病危患儿除反复向家长讲明病情和危险情况外并要求家长陪同。需作特殊检查的患儿也应事前向家长讲明病情和危险情况外并要求家长陪同。需作特殊检查的患儿也应事前向家长讲明检查的意义和必要性以及可能发生的情况，取得家长同意后方可实施检查。
3、儿科医护人员一定要熟记小儿用药剂量，以及各种药适应症，毒副作用，特别是在新近引进的新药使用中，更要加强观察，以防出现意外。
4、要特别注意儿科各种诊断治疗设备的维护保养，使其能完好运转。重要设备要有专人保管，并有使用登记，有交接和维护记录，要保持科内电源、开关、插座完好，并注意责任到人。
（六）内科
（1）进一步加强三级医师查房制度，提高查房质量和病历书写内涵质量，对危重病人和疑难病人，要认真作好记录，保证资料完整。要学会保护病人，也要保护自己。
（2）树立良好的医德医风、关心病人，耐心倾听病人的要求，细致直观地作好解释工作，尊重病人和家属的自尊心，防止态度生硬引发的纠纷。
（3）要有学者风度，坚持合理用药、合理检查，努力提高科室和医院的声誉，使科室对病员更具有吸引力，为内科进一步发展奠定良好基础。
（七）药剂科
1、药房、库房管理人员，要随时清查库房药物的有效期，发药、领药人员更要注意药品的失效期。
2、窗口药剂人员发药时，要认真核对姓名、性别、年龄、药品剂量、服法，严禁把不同药物装在同一个药盒内，严防发错药品，发药人员发药后要认真签上姓名。
3、窗口药剂人员有责任监督处方质量，对不合格处方坚决拒绝发药，待修改核对后，方可发药。
（八）妇产科
1、严格执行医疗规章制度，术前审批和讨论制度。充分估手术风险、难度，减少漏诊、误诊及失误。
2、妇产科特别是产科，涉及母婴双方的生命安全，为妇产科医、护、助产人员提出了更高的要求，因此，科内人员应当团结协作，严格执行医疗规章制度和技术操作规程。
3、树立良好的医德医风，耐心倾听病人的陈述，做好解释工作，尊重病人及家属的意见，防止因服务态度不好引发的纠纷。
4、认真学习婴儿生理、病理知识，提高新生儿疾病的诊治能力。婴儿查房应当规范、有记录，发现问题及时向家长说明情况，及时救治。
医疗质量有关医院的生存与发展，医疗差错的防范又是提高医疗管理的重要保障，只有制定切实可行的措施，而且得到认真执行，医院管理水平才能得到加强，医疗质量才可能提高，也才可能出效益，出人才，我们的事业也才可能发展。
妇产科是一个特殊的科室，是集孕妇、产妇、新生儿和患有妇科疾病病人为一体的极其特殊的科室。不可预测的安全隐患较多，在医疗和护理过程中任何疏忽都会酿成严重的后果，因此，加强妇产科的安全管理是一项持久而精细的工程。
1现存的和潜在的安全隐患
1．1病房的设置和环境因素
由于住院患者较多、加床多而导致病房相对拥挤、嘈杂，较难保证环境的安静和舒适，在紧急抢救患者时，容易对实施抢救造成阻碍。加之探视的人员增多为产科感染的控制增加了难度。
1．2医护人员的因素
医护人员的因素概括起来有以下几方面：
（1）部分医护人员专业知识不精，技术操作不当，缺乏预见性。
（2）产科医护人员素质参差不齐，临床经验不足，也制约着工作质量的提高。
（3）医护人员缺乏与患者沟通的技巧，造成了医患矛盾的出现，增加了不良事件的'发生。
（4）人力资源配置不合理，配置不足。妇产科的工作无规律性，人力资源不足可能导致工作不到位，规章制度落实不到位、质量监控不到位等，这些因素直接影响安全质量的改进。
（5）医护人员法律意识淡薄，医护人员不注意保护患者的隐私，与患者交谈时说话不谨慎等等。
1．3不规范操作
医护人员忽略查对制度，口头遗嘱较多时用错药物或用错病人，医护人员在执行操作时忽略无菌原则而导致感染的发生，或操作流程不熟练而引起一系列不良事件等。
1．4医疗文件的书写不规范
妇产科患者病情变化快，如果医疗文件书写不及时、不客观等，会造成对患者的病程记录不真实，为医疗纠纷的发生埋下隐患。
1．5药品管理的安全隐患
药品的名称、剂量、用药时间较为复杂，也较容易发生配伍不当的情况。据文献报道［3］，医嘱处理错误，口服药漏发、发错，遗漏静脉用药及用药错误是最常见、最易发生的护理危险因素。
1．6突发事件
突发事件可以由自然灾害或人为因素造成，是无法预知的。医护人员不可能做到万无一失，但是医护人员不能因此而坐以待毙，要及时发现问题和危机，将潜在的不安全因素消灭在萌芽之中。
2安全隐患的防范及管理对策
2．1加强医护人员的法律意识
法律是人们行为规范的准则，医护人员应积极、主动地应用法律手段维护医患双方的合法权益和维护医院的正当权益［4］。随着人们维权意识日益增强，医护人员承担的压力与风险也越来越大，这就要求将法律法规教育纳入医护人员的继续教育培训范围内。医护人员应主动学习《中华人民共和国刑法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等与医疗和护理工作相关的法律法规，并建议医院组织全院医护人员接受医疗行政法规及普法教育的专题讲座。通过建立学法制度，使所有医护人员能自觉知法、守法，规范医疗和护理行为。病房各级管理者也应通过多种途径和方法加大普法力度，巩固和强化妇产科医护人员的法律意识、纠纷意识，并主动运用法律手段维护医患双方的合法权益，真正做到学法、懂法、用法。
2．2重视安全管理及完善病房建设
从患者入院到出院的全过程，医疗与护理工作的每一个环节都要做到认真细致，一丝不苟［5］。妇产科病房需制定相关医疗安全管理制度及防范措施，并且有效地改善爱婴区医疗设施，配置监控录像，进行实时监控。规范和完善新生儿的交接班制度、探视制度、入室制度以及新生儿发生意外事件的应急处理程序。为医护人员设立身份识别卡片，既方便医疗操作，又可预防不法分子冒领婴儿，并对身份识别卡片进行管理，做到每班交接。同时，妇产科护士长要加强对护士的卫生法规及护理安全的宣传教育，定期进行安全检查，强化护理人员的责任心和安全意识，操作中严格执行查对制度，避免护理纠纷的发生，增强护士的自我保护意识。
2．3加强医护人员专科业务的学习
随着医学的进步与新技术的发展，加之患者疾病的复杂性、多变性及患者对医疗护理质量要求的不断提高，医护人员必须具有丰富的理论知识和过硬的技术水平，才能适应当今医护角色多元化的职业需要，满足患者的需求［6］。妇产科是一门专业性很强的学科，因此，妇产科医生必需不断更新专科知识，掌握专科医疗要点，加强专业技能培训，并熟悉相关的新理论、新技术。而护理工作人员除了熟练掌握“三基”（基本理论、基础知识、基础操作）外，对于产科的专科操作，如胎心监护、婴儿沐浴、新生儿ABC复苏等操作，以及新生儿保健、科学育儿的方法与技巧，都必须熟练掌握，并在临床中运用自如。
2．4合理进行人员配置
在基层医院，妇产科医护人员管理的对象既有妇科患者，也有产科患者（包括新生儿），既要负责病房患者的治疗与护理任务，又要负责到产房或手术室协助接生等任务，如果人员配置不合理，往住会顾此失彼［6］。可以根据妇产科病房的自身特点，医护人员的工作量，医护人员的业务能力、工作资历以及不同的时间段等合理调配人力资源。于节假日及工作量大的季节实行弹性排班，遇突发事件和危重患者抢救，实行动态排班，新老搭配。必要时科主任、护士长参加值班工作。妇产科病房就诊人数较多，而医生与护士数量相对不足，各级管理者应积极向医院争取医护人员，使妇产科病房的医护比例及医护人员与科室床位比例达到卫生部要求，保障科室的医疗护理质量。
2．5规范医疗文书的书写
完整可靠的医疗记录可提供当时诊治的真实过程，是重要的法律依据［2］。医疗文书把患者的生命体征及病情变化记录在案，为医生掌握患者的病情变化及做出正确的医疗诊断提供了资料，也为医疗、教学、科研提供了可靠依据。医疗和护理文书记录是法律认可的证据性文件，可作为医疗纠纷、人身伤害事故、伤情查验的证明。因此，医护人员要认真掌握其书写原则和方法，使医疗文书做到客观、真实、准确、及时、完整。
2．6加强沟通融洽医患关系
医疗活动的正常开展，离不开患者及家属的配合和支持。加强医患沟通，是减少医疗纠纷的前提［7］。我们必须掌握一定的语言沟通方法和技巧，树立主动与病人及家属沟通的服务意识。融洽并促进医患之间的关系，最大程度地减少患者及家属的不满情绪，减少医疗纠纷的发生。
医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：
1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。
2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。
3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。
4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。
5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。
6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。
（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；
（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。
7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。
8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。
9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。
10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。
11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。
12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的'机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。
13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。
14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。
一、目的：
建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。
二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：
设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。
医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：
1、临床诊疗组
（１）小组职责：
①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。
④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、
⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。
⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100％。
⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。
②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。
2、医院感染管理组
（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。
②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。
③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。
3、病案质量管理组
（１）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。
②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。
③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。
4、抗菌药物临床应用管理组
（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、
②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。
③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。
5、医疗安全（不良）事件管理组
（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。
②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；
③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。
６、护理质量与安全管理组
（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。
（2）小组人员设立与职责：
①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、
②成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。
三、医疗质量与安全管理得方法
遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C即检查（Ｃheck），A即改进（Action）。
P—计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、
D－实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。
C－检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、
A—改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。
四、科室医疗质量与安全管理得监测项目
平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过３0天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。
五、康复医学科保障医疗安全十大原则
1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。
2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。
3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。
4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。
５、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）３次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。
６、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊
7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送、 8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。
９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。
10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、
六、康复医师医疗与质量安全管理规定
１、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。
2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。
3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情变化、治疗方案变动交班。
（3）因故临时停止治疗患者交班。
（４）上述（２）、（３）项交班对象就是主管治疗师。
4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相关治疗师实施。
5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。
6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。
7、医师质量保证基本程序
（１）专题讲座日：每周至少１次。
（2）定期康复评定：每周1次；各组住院１个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、
（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。
８、执行其它医疗核心制度相关规定。
七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定
1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。
2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师得监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。
3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。
4、交班：每日晨交班，交班内容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故临时停止治疗患者得交班。
（3）治疗方案变动得交班。
５、熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其她原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、
６、患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、
7、对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。
8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、
9、治疗时注意保护患者隐私。
10、注意各种治疗设备及电源安全使用、
1１、保持治疗室床、椅子得稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。
12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗、
13、注意特殊患者得安全保护，并向家属或陪护作特别交代。
14、执行其它医疗核心制度相关规定。
八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定执行护理核心制度等相关规定。
第一条为加强医院医疗设备质量控制与安全管理，确保医疗设备在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和医护人员健康和安全，保证医疗活动准确有效，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》、《医疗卫生机构医疗设备管理办法》、中华人民共和国国家标准委员会《质量管理体系标准》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规规定，制订本制度。
第二条医疗设备质量控制及安全管理的范围，包括医疗设备采购管理、资产管理、医疗设备使用管理、维修质量管理、计量质量管理、医疗设备不良事件管理以及基于上述过程中的改进活动。
二、组织机构及职责第三条设备科成立医疗设备质量控制及安全管理团队，成员由设备科具有相应资质
的管理和工程技术人员组成。团队名单：
组长：xx副组长：xx
成员：xxx
第四条医疗设备质量控制及安全管理团队职责：
（1）在主管院领导的直接领导下工作。
（2）按照质量控制目标负责医疗设备质量控制工作。
（3）督导相关部门完成年度、季度、月指控目标计划。
（4）督导相关部门修改、完善、补充质控检查标准。
（5）定期检查如下内容：设备使用率，设备完好率，采购执行率；
档案管理达标率；验收差错率；调拨差错率；帐物相符率；配送差错率及劳动纪律。
（6）检查质控汇总结果并提出改进意见。
（7）参加质控指导工作，定期听取汇报。
第五条根据医疗设备质量控制及安全管理的要求，分别制定专业技术人员负责医疗设备采购质量管理以及医疗设备维修质量和安全管理。
三、工作细则
第六条设备科对医疗设备供应商的资质进行审核，对采购计划及采购流程进行监督，对购入的医疗设备进行验证，对医疗设备进行计量检测及功能评估。
第七条对在用医疗设备与计量器具库存等进行管理，定期盘存，检查有无失效和淘汰产品，并进行处理；对医疗设备的入库、出库及报废进行管理。
第八条医疗设备投入使用前，应对相关使用人员进行操作培训，对维护工程师进行基本原理和维护技术的培训，并进行考核；对于在临床使用中出现的涉及设备器械的操作、技术和质量问题，应及时组织讨论，提出改进意见和措施，属于不良事件的应按规定主动及时上报。
第九条设备维修及预防性维护中出现的故障及故障隐患应进行记录分析，并追查故障原因，彻底检查问题根源，经维修的设备，应进行性能检测和电气安全检查。
第十条设备科制定年度医疗设备预防性维护计划，对在用医疗设备的状态进行检测，包括验收检测、状态检测和稳定性检测，必要时需要进行校正和修复；对急救类的设备要重点巡视，保证急救设备完好，建立计量监管体系，根据计量法规相关规定对医用计量设备进行定期检测并保存记录。
第十一条医疗设备质量控制及安全管理工作中，应建立临床应用风险评估体系，根据《医疗设备综合风险评估表》将医疗设备进行风险分级，根据风险等级制定设备管理计划；对重点设备实施重点监控，根据风险评估等级进行安全监测，分析数据并总结评估报告，根据评估报告内容持续改进。
第十二条医疗设备质量控制及安全管理工作中，应建立医疗设备不良事件管理制度，对医疗设备不良事件进行监测、报告、管理。
第十三条医疗设备质量控制及安全管理工作中的所有活动，均须以规定的`格式进行记录存档，以便于在必要时进行追溯。
第十四条定期通报医疗设备临床使用安全与风险管理监测的结果，并定期将结果上报院领导。
四、管理目标
第十五条医疗设备管理总体质量目标如下：
（1）严格采购制度、采购流程的执行率≥99%；
（2）档案管理、资质管理达标率≥95%；
（3）物品验收差错率严格控制在1%以内；
（4）医疗设备调拨差错率严格控制在1%以内；
（5）库房医疗设备账物相符率100%；
（6）大型医疗设备的开机保证率93%以上。
（7）中小型医疗设备完好率达96%以上。
（8）医疗设备强检完成率100%。
（9）医疗设备预防性维护计划完成率100%。
（10）医学工程技术人员每年参加相关继续教育和培训不低于2次。
（11）医疗设备安全（不良）事件数目10例/年。
（12）医学工程人员岗位考核完成率100%。
（13）临床医技科室医疗设备临床使用安全管理考核完成率98%；
（14）急救类、生命支持类设备完好率100%。
（15）急救、生命支持类设备和50万元以上医疗设备，使用登记完成率≥95%、一级保养完成率≥95%。（每日1次）
（16）50万元以内普通设备一级保养每周1次。
（17）临床医技科室医疗设备临床使用安全管理考核合格。
五、设备维修后的质控
六、质量检测设备的使用、保管和维护
使用质量检测设备及配套设备的人员，仅限于本实验室内熟悉该装置性能并能熟练操作的人员；质量检测设备应制定操作规程，并严格按操作规程开启、运行和关闭仪器；质量检测设备及配套设备应安置在固定位置上，不得随意移动，与之有关的质量检测设备一律不外借，更不能擅自改作它用。
为及时发现医疗过程中存在的安全隐患，降低医疗风险，防范医疗事故，持续改进医疗质量，保障患者安全，更好地落实患者安全目标，结合我院实际情况，特制定本制度。
（一）目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系，运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
（二）适用范围
全院各科室及所有员工。
（三）依据
依据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准（20xx年版)》、《20xx年国家医疗质量十大安全改进目标》以及中国医院协会《患者十大安全目标（20xx年版）》的相关规定，结合国家级评审专家的指导意见制定。
（四）医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（五）医疗安全（不良）事件等级划分1.医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级I级事件（警告事件）－－非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 II级事件（不良后果事件）－－在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；或在工作中造成医务人员机体与功能损害。 III级事件（未造成后果事件）－－虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；或对医务人员有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）－－及时发现错误，未形成事实；有不良事件发生的隐患。
2.医疗安全（不良）事件严重度评估本方法采用国际SAC分级统计法则，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级：1=Extreme Risk（Ⅰ级）；2=High Risk（Ⅱ级）；3=Medium Risk（Ⅲ级）；4=Low Risk事件的严重程度，可从以下两张表的结果中查出：以临床结果判断的严重程度
A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患（Ⅳ级事件）
B级：不良事件发生但未累及患者（Ⅲ级事件）
C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害（Ⅲ级事件）
D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生（Ⅲ级事件）
E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预（Ⅱ级事件）
F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间（Ⅱ级事件）
G级：不良事件造成患者永久性伤害（Ⅱ级事件）H级：不良事件发生并导致患者需要持续治疗挽救生命（Ⅱ级事件）
I级：不良事件发生导致患者死亡（Ⅰ级事件）
（七）不良事件类别与主要内容1.医疗相关不良事件
1）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的医疗不良事件和医疗隐患；
2）病历与其他诊疗记录文件书写与使用错误（诊疗记录丢失，应记录而未记录，记录内容失实或涂改，无资质人员书写记录等；知情告知不准确，未行知情告知，未告知先签字同意，告知与书面记录不一致，未行签字同意等）；
3）非预期事件：非预期重返手术室、住院、ICU或者超长住院（住院天数超过平均住院日三倍）；
4）手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件；
5）麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的'不良事件（麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉机回路故障，静脉通路连接异常脱落，氧合不当，喉痉挛等）；
6）烧烫伤事件：治疗或者手术后发生烧烫伤；
2.护理相关不良事件各种护理缺陷及其他护理相关不良事件（护理基础操作错误、管路滑脱、自拔、液体外渗、坠床、跌倒、压疮，住院患者未经同意擅自外出、失踪、住院患者自杀、新生儿抱错等）；
3.医技检查不良事件检查部位错误、检查患者错误、标本丢失或弄错标本，配错血；结果漏报、错报、迟报等引起的医疗纠纷；
4.用血不良事件
输血不良反应；输血相关事件（因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等）；
5.药品不良事件
1）医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件
2）用药差错和临界差错：指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
3）药品质量问题：如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等；
6.院内感染不良事件
1）院内感染事件：可疑感染性爆发；医源性感染（如皮肤感染、破溃、压疮；肺部感染、颅内感染、肠道感染、术后切口感染、器械感染相关等不良事件和医疗隐患）；
2）职业暴露事件：医务人员锐器伤事件；感染风险高医务人员接触传染源等；
7.行政后勤总务事件
1）治安事件：患者和工作人员遭到外来人骚扰、袭击；患者和医院财产被偷窃和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致言语冲突、身体攻击、自伤；交通事故等。
2）自然灾害与技术性事件：台风、洪水、强雷暴事故；电力故障、供水故障、信息系统故障、电梯故障、内部火灾、食品中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、医用气体事故、压力容器事故等；
3）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
4）设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖等异常事件；
8.医疗设备、器械、信息系统不良事件医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件;设备及信息系统故障，设置或使用不当导致的不良事件和医疗隐患缺陷；
9.其他不良事件：其他未归类事件。
（八）报告的原则
1.I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》，卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
2.III、IV级事件报告体现自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则进行上报和处理。
⑴自愿性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，鼓励主动上报不良事件。
⑵保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
⑶非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
⑷公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
（九）职责
1.全院人员和相关科室
1）任何科室或个人：
(1)发生或发现医疗安全（不良）事件时，皆有权利和义务通过不良事件系统主动上报。
(2)发生的医疗安全（不良）事件急需相关主管部门进行处置的，同时上报有关主管部门进行应急处置。如：发现火灾同时报告保卫科，停电同时报告总务科，设备故障同时报告设备科，职业暴露事件同时上报杏林院感实时监测系统等。
2）当事科室：
(1)发生医疗安全（不良）事件时，按照事件属性分别上报至相应职能部门，不得瞒报、漏报、迟报。
(2)在上报至相应职能部门的同时，积极采取补救措施，特别是Ⅰ、Ⅱ级事件，要及时报告科室领导处理，尽量减少损失。
(3)若发生的医疗安全（不良）事件急需相关主管部门进行处置的，同时上报有关主管部门进行应急处置。当主管领导或专业人员进入现场时，要服从指挥，积极配合。 (4)当事科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。Ⅰ、Ⅱ级事件要组织开展RCA。对频发、重要的III 、IV级医疗安全（不良）事件，组织开展PDCA改进。
2.医务部
1）指派专人负责收集医疗方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总，统计和分析。
2）对有关诊疗的医疗（不良）事件进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会（或医院办公会）讨论。
4）负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。
3.护理部
1）指派专人负责收集护理方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有护理安全（不良）事件汇总分析后报质控科。
2）对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
4.药学部
1）指派专人负责收集药剂方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有药剂方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。
2）对全院上报的药剂方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院医疗护理人员进行药剂方面不良事件报告知识培训。
5.感控科
1）指派专人负责收集医院感染方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度汇总分析所有院感方面安全（不良）事件汇总后交质控科。
2）对全院上报的院感方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院医疗护理人员进行院感方面不良事件报告知识培训。
6.设备科
1）指派专人负责收集医疗设备器械方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有设备，器械方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。
2）对全院上报的设备，器械方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院医疗护理人员进行设备器械方面不良事件报告知识培训。
7.输血科
1）指派专人负责收集临床用血方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有临床用血方面安全（不良）事件汇总后交质控科。
2）对全院上报的临床用血方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院医疗护理人员进行临床用血方面不良事件报告知识培训。
8.后勤部
1）指派专人负责收集行政后勤总务方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对行政后勤总务方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。
2）对全院上报的行政后勤总务方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知识培训。
9.后勤部保卫科
1）指派专人负责收集治安管理方面的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，每季度对所有治安管理方面安全（不良）事件汇总分析后交质控科。
2）对全院上报的治安管理方面医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3）负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知识培训。
10.质控科
1）医疗安全不良事件由质控科归口统一管理，各职能部门每季度将上报到本部门的医疗不良事件进行统计分析，并于次月10号前报质控科汇总。
2）质控科针对全院上报的医疗不良事件进行统计分析，定期组织相关质量管理委员会专家讨论，制定相关事件的质量持续改进措施或建议，并上报院领导提供决定实施意见。
3）医院根据事件的性质，是否主动报告，报告的先后顺序以及是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
（十）上报流程：
1.发生或发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向科室负责人报告。同时利用我院OA平台“医院不良事件系统”进行网络直报。
警告事件（Ⅰ级）、不良后果事件（Ⅱ级）发生后24小时内完成事件上报，未造成不良后果事件（Ⅲ级）、隐患事件（Ⅳ级）发生后72小时内完成事件上报。重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头和电话上报相关部门。
2.接受报告部门：医疗安全不良事件按照事件属性分别上报至相应职能部门。医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；药品相关不良事件上报药学部；输血相关不良事件上报输血科；感染相关不良事件上报感染管理科；后勤相关不良事件上报后勤部；治安相关不良事件上报保卫科；设备相关不良事件上报设备科；食品安全相关不良事件上报营养科；职能科室归属不明的事件上报质控科。
（十一）奖惩
1.主动报告医疗安全不良事件的个人，由分管部门根据事件促进质量改进价值进行审核，报质控科制作奖励报表。
经审核合格，每起不良事件奖励上报人10元。
2.医疗安全不良事件上报率，纳入科室质管员评价及年底科室质量评分范畴。
3.每年度以科室为单元，运用PDCA管理工具对不良事件实现流程再造，经评定有效，参照海医二院[20xx]95号文给予奖励。
4.科室定期对收集到的不良事件报告进行总结分析，认真落实医疗不良事件的改进措施，纳入科室质管员评价加分范畴。
5.Ⅰ、Ⅱ级医疗安全不良事件属于必报事件，如发现漏报、瞒报，按照医院《奖惩管理办法》对责任人及责任科室做相应处罚。
6.已构医疗事故和差错的医疗安全不良事件，按《医疗纠纷（事故）处理办法》执行。
为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》规定制定本规范。
一·建立组织机构设施设备安全管理委员会（fms），全面管控医疗器械临床使用安全与风险。加强医疗器械临床使用安全监管，保障医疗器械临床使用安全。
二·研究制定全院医疗器械配置、规划、购置、使用维护、安全管理、分析医疗设备应用风险来源。
三·指导各科室医疗器械安全监管，设备使用前科室进行相关操作安全培训，制定出设备操作规程与安全注意事项。
四·设备科定期进行风险评估，巡查及预防性维护（pm）。
五·临床科室健全完善监测体系。设专人监测设备使用安全情况，发生安全事件及时上报。
六·设备科根据调查情况及时向院内各相关科室通报，以避免同类事件的.再次发生。
七·奖惩措施。医院对成功提交一起安全事件的职工给予20元奖励；对隐瞒安全事件的科室一经查实后根据情节轻重进行进追究责任。
中医科医疗质量与安全管理制度的实施需要医疗机构制定一系列规范、标准和流程，对医疗过程进行全的管理和控制。具体来说，中医科医疗质量与安全管理制度的实施包括以几方：
1、制定中医药诊疗规范，规范医疗流程，确保中医药的诊疗质量和安全性；
2、提高医疗服务水平，加强患者沟通和交流，提高患者的满度和信任度；
3、规范医疗设备和医疗技术，确保医疗设备和医疗技术的安全性和有效性；
4、加强医疗安全管理，建健全医疗故报告和处理机制，防止医疗纠纷和故的发生；
5、加强医疗机构的`管理和监督，提高医疗机构的整体竞争力卓、越、管、理、网。
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